特定體位下?lián)p傷方式法醫(yī)探析

張 雷唐田豐

（1 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000；2 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000）

特定體位下?lián)p傷方式法醫(yī)探析

張 雷1唐田豐2

（1 山西省臨汾市公安局，山西 臨汾 041000；2 山西省臨汾市公安局直屬分局，山西 臨汾 041000）

目的 探析特定體位下?lián)p傷的形態(tài)特征、方式及法醫(yī)鑒定要點(diǎn)。方法 收集 2010 年 1 月至 2012 年 12 月我院法醫(yī)鑒定室鑒定的特定體位下?lián)p傷案例2例，分析其損傷的形態(tài)特征、方式及法醫(yī)鑒定結(jié)果。結(jié)果 1例死者經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)其右股部被刺傷，導(dǎo)致大腿右側(cè)股靜脈破裂深達(dá)腹腔，受右側(cè)股前外側(cè)肌肉收縮的影響，死者的破道閉鎖，大量血液無(wú)法流出體外，血液從腹膜破口方向流入腹腔，發(fā)生右側(cè)胸腔大量積血，造成右側(cè)股部破口出血少、傷勢(shì)輕的假象而漏診死亡；另1例經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)其左側(cè)肺下葉被貫穿，雖然經(jīng)過手術(shù)修補(bǔ)縫合，但由于創(chuàng)口損及左心室前壁及其包膜（包內(nèi)見積血），血液刺激、壓迫心臟，導(dǎo)致患者急性心力衰竭搶救無(wú)效而死亡。結(jié)論 胸部刀刺傷具有一定的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，以及多臟器損傷的可能性。早期、及時(shí)、有效的手術(shù)與術(shù)中細(xì)致探查是減少漏、誤診和挽救患者生命的關(guān)鍵。

特定體位；損傷方式；胸部刺傷；法醫(yī)；鑒定

特定體位下?lián)p傷是幾年來法醫(yī)研究的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容[1]，本文通過對(duì)我院醫(yī)鑒定室2010年1月至2012年12月收集的2例特定體位損傷案例的鑒定材料進(jìn)行回顧分析。

1 案例資料

案例1：死者，女，29歲，與嫌疑人（男，34歲，180 cm，疑為死者情夫）發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)被單刃鋼刀刺傷胸部，送醫(yī)院搶救無(wú)效后死亡。尸檢：尸長(zhǎng)158cm，體格發(fā)育正常。案發(fā)時(shí)上身穿白色針織外套，其左衣領(lǐng)口下方27cm、距離中線4.5cm處發(fā)現(xiàn)約1.5cm長(zhǎng)的破口，破口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，創(chuàng)角內(nèi)銳外鈍，無(wú)組織間橋；內(nèi)穿黑色體恤，其右側(cè)衣領(lǐng)下方15cm、距中線1.8cm處發(fā)現(xiàn)約1.6cm長(zhǎng)的破口，破口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，創(chuàng)角外鈍內(nèi)銳，周圍有明顯血跡。損傷鑒定：左側(cè)乳頭內(nèi)側(cè)6.2cm處發(fā)現(xiàn)0.1cm×0.18cm大小的淺表劃傷；左側(cè)乳頭內(nèi)上方4.8cm處發(fā)現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)約3.4cm的破裂口，破口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，腔內(nèi)無(wú)組織間橋，破道斜向下長(zhǎng)達(dá)胸腔。解剖檢驗(yàn)：心臟包膜右前部分有一長(zhǎng)約2.2cm的破口，心臟包膜左前部分有一長(zhǎng)約1.8cm的破口；下腔靜脈至右心室處有一長(zhǎng)約1.6cm的貫通破口；第3、第4肋之間接近胸骨處有一長(zhǎng)約3.4cm的破口；肺右側(cè)下葉外側(cè)有有一長(zhǎng)約0.9cm的破口；左側(cè)心耳處有一長(zhǎng)約1.7 cm的破口。右側(cè)胸腔有3490mL左右的積血。左胸創(chuàng)口向內(nèi)、向下沿破道方向連接各臟器組織，與冠狀面約298°夾角，與矢狀面形成一約39°夾角。沿死者背部縱行切開背部皮膚及皮下組織，于脊柱正中平肩胛骨下角處有2.5cm×1.9cm肌肉出血。其余未見異常。現(xiàn)場(chǎng)情況：位于市中住宅區(qū)，3樓，一室二廳，客廳茶幾上與地上有3團(tuán)帶血衛(wèi)生紙，沙發(fā)周圍及到門口有明顯血跡，地面上有一把帶血刀具。刀具檢驗(yàn)：?jiǎn)稳袖摰叮L(zhǎng)36.2cm，刃長(zhǎng)21.4cm，刃寬2.0 cm，柄長(zhǎng)14.8 cm，刀柄為圓形，直徑2.3 cm。DNA檢驗(yàn)：刀具、衛(wèi)生紙上的血跡經(jīng)DNA檢驗(yàn)證實(shí)均系死者血跡。

案例解析：該例死者經(jīng)尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其右股部被刺傷，導(dǎo)致大腿右側(cè)股靜脈破裂深達(dá)腹腔。受右側(cè)股前外側(cè)肌肉收縮的影響，死者的破道閉鎖，大量血液無(wú)法流出體外，血液從腹膜破口方向流入腹腔，發(fā)生右側(cè)胸腔大量積血，造成右側(cè)股部破口出血少、傷勢(shì)輕的假象[2]，給治療人員診斷帶來一定難度，易漏診。本例死者就是因?yàn)槁┰\了右股部創(chuàng)口，導(dǎo)致患者搶救無(wú)效死亡，后經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)兩次鑒定認(rèn)定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)主要責(zé)任，教訓(xùn)深刻。

究其原因，一方面，腹部解剖位置與股部前外側(cè)間的距離相對(duì)遠(yuǎn)[3]，股部破口延伸至腹腔的病例在臨床仍很罕見，加之刀口表明出血較少，股靜脈不完全斷裂、出血較緩慢者急診入院時(shí)其血壓、脈搏、心率等生命體征多呈暫時(shí)平穩(wěn)狀態(tài)，易造成創(chuàng)口淺、傷勢(shì)輕的假象，上述使得外科醫(yī)師在臨床診斷時(shí)較難判斷，難以引起重視。另一方面，由于部分急診醫(yī)師缺乏責(zé)任心、疏忽大意，未對(duì)破口進(jìn)行仔細(xì)全面的探查即行縫合，受慣性思維的影響[4]，忽略了創(chuàng)口可能造成深部靜脈血管損傷的可能。此外，急救醫(yī)師對(duì)患者的病情、體征缺乏詳細(xì)深入了解，在患者發(fā)生失血性休克等癥狀時(shí)未能及時(shí)正確判斷，而誤診為合并心臟病，造成搶救措施不當(dāng)，缺乏效果，最終導(dǎo)致患者死亡。由此可見，對(duì)于臨床上股部上方部位創(chuàng)傷患者，急診醫(yī)師應(yīng)考慮深部血管、神經(jīng)等損傷的可能，仔細(xì)探查（檢查），防止破道延伸至腹腔被漏診，及時(shí)采取有效的救治措施，盡可能挽救患者生命。

案例2：患者，男，25歲，因與他人斗毆被尖刀刺中左胸部后送入醫(yī)院，伴有背、臀、臂、腿等部位的刺傷。入院時(shí)表現(xiàn)為胸悶、氣短、胸痛等癥狀，未見心悸、喘息、腹痛。

查體：左側(cè)胸壁第5肋間水平鎖骨中線外側(cè)有一約3.1cm長(zhǎng)的創(chuàng)口，創(chuàng)口表面出血，呼吸時(shí)見大量鮮血與血塊涌出，血中有氣泡，探查創(chuàng)口發(fā)現(xiàn)胸腔左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)微弱，肺部聽診聞及左肺濁音，雙肺呼吸音不清。血壓無(wú)，心率為97次/min，心臟未聞及病理性雜音。后行開胸左肺下葉創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)治療，術(shù)中清除積血約3400mL，予明膠海綿填塞，檢查明確肺部無(wú)明顯漏氣、出血，于腋中線第8肋下方置胸腔閉式引流管，常規(guī)用生理鹽水沖冼胸腔。

術(shù)后患者血壓升至70/40mmHg，脈搏94次/min。但術(shù)后2h患者仍表現(xiàn)為失血性休克，呼吸淺、快，二次手術(shù)探查診斷為開放性胸外傷、肺破裂、肺挫傷及失血性休克，后搶救無(wú)效死亡。尸體檢驗(yàn)：死者左胸部乳頭下2.1cm處有一約21cm長(zhǎng)的水平手術(shù)切口，縫合21針。剪斷縫合線后發(fā)現(xiàn)在乳頭下距離鎖骨中線外側(cè)約1.6cm 處有一斜行（左上右下）約4.2cm破口，破口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)壁光滑，創(chuàng)角外鈍內(nèi)銳，破口經(jīng)第5肋間延伸至胸腔，貫穿左側(cè)肺下葉，傷口長(zhǎng)約3.9cm，深11cm，心臟包膜處有一約3.9cm長(zhǎng)的破口，包腔內(nèi)見約450mL的血液和凝血塊，在左心室前壁距離心尖2cm處有一3.9cm×0.7cm大小的創(chuàng)口，創(chuàng)口深達(dá)肌層。其余未見異常。現(xiàn)場(chǎng)情況：位于鬧市馬路邊，馬路上有明顯血跡，地面上有1把帶血刀具。刀具檢驗(yàn)：園柄單刃鋼刀，長(zhǎng)37.8cm，刃長(zhǎng)22.6cm，刃寬2.5cm，柄長(zhǎng)15.2cm，刀柄為圓形，直徑2.4cm。DNA檢驗(yàn)：刀具上的血跡經(jīng)DNA檢驗(yàn)證實(shí)均系死者血跡。

案例解析：該例死者經(jīng)尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其左側(cè)肺下葉被貫穿，雖然經(jīng)過手術(shù)修補(bǔ)縫合，但由于創(chuàng)口損及左心室前壁及其包膜（包內(nèi)見積血），血液刺激、壓迫心臟[5]，導(dǎo)致患者急性心力衰竭搶救無(wú)效而死亡。后經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)兩次鑒定認(rèn)定為二級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任，教訓(xùn)深刻。本例患者在心臟創(chuàng)傷后約2.5h死亡，究其原因，可能是因傷后送診、搶救及時(shí)，死者較為年輕，耐受能力較強(qiáng)[6]等因素有關(guān)。造成本例患者漏診的主要原因是由于肺臟刺傷，患者血?dú)庑卣髅黠@，而心包填塞征不明顯，使得外科醫(yī)師在救治時(shí)未引起及時(shí)重視，導(dǎo)致漏診而死亡。應(yīng)引起高度重視。

2 討 論

胸部刀刺傷屬于開放傷，患者多有穿透?jìng)⒗奂拔浮⒏巍⑵⑸踔列陌闹T臟器[7]。此類患者入院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)是否有穿通傷及內(nèi)臟傷的鑒別診斷，以及時(shí)判斷是否需行剖腹探查。對(duì)于有休克、明顯腹膜刺激征和刺口探查、腹穿結(jié)果、X線檢查陽(yáng)性[8]等患者，不需行過多的輔助檢查，應(yīng)迅速行剖腹術(shù)。需要注意的是，刀刺部位在胸、腰、腹股溝內(nèi)外等部位的患者，仍有穿透腹腔、傷及腹腔臟器的可能性，尤其是對(duì)于刺口較細(xì)小，出血較少的部分也不能忽略，仍有存在嚴(yán)重內(nèi)臟傷的可能。綜上所述，胸部刀刺傷具有一定的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，以及多臟器損傷的可能性。早期、及時(shí)、有效的手術(shù)與術(shù)中細(xì)致探查是減少漏、誤診和挽救患者生命的關(guān)鍵。

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