臨床藥師對1例肝源性糖尿病患者的藥學監護

金卉怡

（阜新市阜新礦業集團總醫院，遼寧 阜新 123000）

臨床藥師對1例肝源性糖尿病患者的藥學監護

金卉怡

（阜新市阜新礦業集團總醫院，遼寧 阜新 123000）

目的 ①臨床藥師通過對肝源性糖尿病患者的藥學監護，保障了患者用藥的安全性、有效性、合理性。②在醫院藥學工作從以藥物保障供應為中心向以患者合理藥物治療為中心轉變中，探討臨床藥師開展藥學服務的方法。方法 臨床藥師通過參與查房，發現 1例肝源性糖尿病患者，并針對該患者追蹤治療過程，結合患者疾病特點、用藥史、藥物相互作用及藥品不良反應等情況，建議醫師選擇合適的藥物，提供個體化的藥學服務。結果 此肝源性糖尿病患者的藥物治療方案有效合理。通過臨床藥師提供藥學監護、及時發現和解決了患者藥物治療的問題，為合理用藥提供了建議。開辟了藥師參與臨床的有效途徑。結論 ①臨床藥師發揮自身的優勢積極開展藥學監護，協同臨床醫師優化用藥方案，在合理用藥中發揮了重要作用。有利于患者的用藥安全有效合理。②藥學監護是藥師參與臨床工作、建立藥師與醫師溝通的重要途徑。

肝源性糖尿病；臨床藥師；藥學監護；合理用藥

1 病歷資料

患者女性，68歲，該患者7年前，出現多飲、多尿、突然消瘦的癥狀，到醫院查餐后血糖23mmol/L，確診為Ⅱ型糖尿病，口服降糖藥控制血糖，2年前出現雙下肢浮腫，未予以重視，近幾月來，有腹脹、浮腫加重。為查明浮腫原因，入院系統治療。

入院查體：血壓130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率76次/分，神清，腹隆起明顯、雙下肢凹陷水腫。皮膚無黃染，有出血點。雙足背動脈搏動良好。

輔 助 檢 查 ： 血 常 規 WBC201 × 109/L 血 小 板 64× 109/L血 鉀3.43mmol/L，餐前血糖6.36mmol/L，隨時血糖14mmol/L。超聲檢查腹部彩超提示腹部有腹水，肝硬化、門靜脈曲張。腎臟無異常。雙下肢靜脈無異常。

入院初步診斷：肝硬化失代償期，懷疑肝源性糖尿病。

2 主要治療經過和臨床藥學監護

2.1 病情評估

該患者為老年女性，自訴發現10年乙肝病毒攜帶，未做治療。7年前被確診為二型糖尿病，雙下肢浮腫嚴重，同時伴有腹瀉癥狀、腹部餐后脹滿癥狀，腹部彩超有肝硬化少量腹水及門靜脈高壓、門靜脈曲張。暫時以絕對臥床、保肝、利尿、降糖。同時進一步完善各項檢查，明確診斷。視疾病情況進展，給予相應的治療措施。

2.2 藥物治療經過和用藥建議

油菜黑脛病的病原、病害循環及其傳播危害……………………………………………… 宋培玲，吳 晶，史志丹，郝麗芬，皇甫海燕，燕孟嬌，皇甫九茹，賈曉清，李子欽（88）

臨床醫師、藥師根據肝硬化腹水并伴有糖尿病的原則，結合患者病史、查體、輔助檢查共同制定治療方案，臨床藥師提出用藥建議和藥學監護計劃。

患者首日治療方案：

保肝：采取常規護肝治療二氯醋酸二異丙胺+復合輔酶。

利尿：肝腹水利尿首選醛固酮拮抗藥，可以合用攀利尿藥呋塞米，利尿藥的使用從小劑量開始[4]。且患者低鉀，所以建議口服螺內酯日一次。

降糖：患者自訴入院前使用格列齊特降糖。由于磺酰脲類降糖藥對肝臟有損害[5]。因此藥師建議停用此藥降糖，患者肝硬化伴有糖尿病，在未明確患者是原發性糖尿病還是肝源性糖尿病之前，建議及早使用胰島素治療[3]。諾和靈30R注射液，從小劑量6U開始，醫師接受上述用藥建議。

無指征用藥：在沒有臨床體征和化驗指標異常下，使用丹參川芎嗪+法莫替丁，建議醫師取消這兩項醫囑，減少水分的攝入，有利于消除腹水。醫師接受建議。

第二天：通過血液化驗，患者存在明顯的高胰島素血癥，c肽曲線正常，高峰出現在服糖120min，而原發Ⅱ型糖尿病的c肽曲線低平，高峰后移至180min，因此明確診斷患者為肝源性糖尿病。進一步明確以保肝治療為主，同時監測血糖變化，調整胰島素劑量。避免低血糖的發生。

第三天：患者經過保肝、利尿、降糖的治療，病情得到控制。明確治療的方向同時，建議患者到傳染病院化驗乙肝五項及肝功，同時測定DNA含量做好后期的抗乙肝病毒的治療。

2.3 藥學監護及合理用藥教育

本例患者由于忽視了乙肝病毒的治療，直到出現腹水才發現肝病已發展到肝硬化的程度，雖然糖尿病確診在前，但從患者的臨床癥狀和OGTT試驗可以判斷這是一例肝源性糖尿病。針對該患者是一名肝源性糖尿病且門靜脈高壓、胃底血管曲張的情況，臨床藥師制定了下列具體監護措施：

2.3.1 疾病的宣教：肝病與糖尿病相互影響，治療上存在矛盾，應以治療原發性肝病為主。改善肝功能，輔助降糖為原則。該患者是乙肝病毒攜帶者，建議做HBV-DNA含量測定，及早、正規、長期做抗病毒治療。

2.3.2 高危藥品-胰島素：肝源性糖尿病對外源性的胰島素不敏感，易發生低血糖，故血糖水平應原發性糖尿病的患者。肝源性糖尿病降糖治療的達標標準：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖6.7～10.0mmol/L[5]。且主張盡早使用胰島素，而不用口服降糖藥，以免對肝臟造成進一步的損害。胰島素應選用短效人胰島素，密切監測血糖的變化，從最小劑量開始，每餐前注射為佳，隨時調整劑量，這樣才能更好的控制餐后的高血糖。一般情況下隨著肝功能的改善，血糖也會降低。

2.3.3 并發癥的預防教育：該患者是一位肝源性糖尿病伴有門靜脈高壓、胃底血管曲張的病例。一般情況下，不會發生糖尿病的血管病變和神經病變。肝硬化的胃底血管破裂發生的可能性很大。因此應給予健康干預。合理飲食，高蛋白主要以植物蛋白為主，如豆腐其次可吃一些魚牛羊肉，富含 維生素的食物主要從蔬菜中獲得，不要吃刺激性強的、堅硬的食物。運動鍛煉不宜過長可在餐后30min散步，餐后2h保持相對安靜

3 討 論

肝硬源性糖尿病治療是綜合性的，首先針對病因長期抗病毒、改善肝功能，同時監測血糖，血糖降至合適的水平。本病例監護的重點：

3.1 患者為肝源性糖尿病患者，通過實驗室結果和其他臨床輔助的檢查，發現患者沒有一般的Ⅱ型糖尿病血管和神經病變，因此不應做這方面的治療，這樣可減少藥物對肝臟的進一步的損害。

3.2 患者為肝源性糖尿病在及早使用胰島素時，監測血糖變化隨時調整胰島素用量，避免出現低血糖和胰島素過敏等嚴重不良反應。

4 結 語

臨床藥師通過參與肝源性糖尿病患者的治療過程，利用藥學專業知識協助醫師為患者制定個體化給藥方案、在臨床實施用藥干預和指導，提高了臨床治療效果，及時減少或避免了可能出現的藥品不良反應及藥物相互作用，充分體現了臨床藥師在藥學服務中的自身優勢。在藥事工作從以保障藥品供應為中心向以患者服務為中心的改變中，因受制于多種因素，藥師的專業水平還不能完全滿足臨床治療的需要，那么臨床的藥學監護不適為一種很好的參與臨床工作渠道。臨床藥師作為治療團隊中的重要一員，應充分發揮自身專長，利用藥學的專業知識、積極主動與臨床醫師、護士配合，實現知識互補，參與臨床藥物治療，保障藥物安全，合理使用，做到更好滴為患者服務。

參考資料

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[2]陸立,時德仁,周燕,等.胰腺乙型肝炎病毒感染及其糖尿病的關系[J].臨床軍醫雜志,2001,29(2):71.

[3]崔春吉,李永宇.肝硬化患者并發糖尿病及其相關因素分析-附660例報告[J].新醫學,2005,36(5):270.

[4]中國國家處方集編委會.化學藥品與生物制品卷.中國國家處方集[M].北京:中國軍醫出版社,2010:185-186.

[5]李莉,成均,紀冬.肝源性糖尿病的治療研究進展[J].世界華人消化雜志,2004,12(7):1659-1662.

R969.3

：B

：1671-8194（2013）08-0295-02