某院門診施行電子處方后的規(guī)范性調(diào)查與分析

沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

某院門診施行電子處方后的規(guī)范性調(diào)查與分析

沈練珊

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 沭陽 223600）

目的 按照《處方管理辦法》規(guī)范門診處方的開具、調(diào)劑，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，給患者提供安全的醫(yī)療服務(wù)。方法 定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，及時通報檢查結(jié)果。結(jié)果 部分醫(yī)師和藥師沒有嚴(yán)格按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方的開具、調(diào)劑；部分人員工作責(zé)任心不強(qiáng)也是造成此類問題的誘因。結(jié)論 規(guī)范醫(yī)院各項規(guī)章制度，要求醫(yī)師依據(jù)《處方管理辦法》開具處方；藥師依據(jù)《處方管理辦法》加強(qiáng)對處方的審核，尤其應(yīng)注意監(jiān)測用藥的安全性、合理性、適宜性，并嚴(yán)瑾、規(guī)范地調(diào)配處方，防范差錯，保證患者的權(quán)益和用藥安全，讓獲得滿意的用藥效果。

醫(yī)師；藥師；門診；電子處方；規(guī)范；原因；建議

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，處方具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性。為了規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，醫(yī)師和藥師在執(zhí)業(yè)過程中進(jìn)行處方開具、調(diào)劑、保管的監(jiān)督管理相關(guān)工必須嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》[1-3]，并應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。以下分析隨機(jī)抽查我院門診2012年12月29日-31日處方372張，分析不合格原因和不合格具體內(nèi)容，并提出相應(yīng)改進(jìn)的建議。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我院門診2012年12月29日-31日處方372張，包括門診腎內(nèi)科，門診骨三科、門診兒科、門診心血管內(nèi)科、門診普內(nèi)科、門診普外科、門診神經(jīng)內(nèi)科、門診泌尿科、門診傳染科、門診中醫(yī)科、門診耳鼻喉、門診婦產(chǎn)科、皮膚科、門診腫瘤血液、門診放療科15個科室，按照《處方管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處方點(diǎn)評。抽查結(jié)果：合格處方328張，不合格處方50張，合格率達(dá)88.18%。

2 不合格原因

①患者年齡表述錯誤17張；②用藥與臨床診斷不符2張；③重復(fù)用藥2張；④打印的紙質(zhì)處方醫(yī)師未簽名或者加蓋簽章1張；⑤醫(yī)師為自己開具處方1張；⑥藥房調(diào)配未簽名1張；⑦處方顏色錯誤的10張；⑧處方用法用量不正確4張；⑨處方用量超長2張；⑩單張?zhí)幏匠^5個品種2張；⑾無臨床診斷7張。

3 不合格具體內(nèi)容

3.1 患者年齡0歲錯誤

《處方管理辦法》書寫明確要求：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；患者的年齡一般都應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡；藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。醫(yī)師書寫時不應(yīng)該把處方上患者年齡填寫為0歲；藥師沒有按照“四查十對”查處方，對年齡進(jìn)行審核并發(fā)現(xiàn)錯誤。

3.2 用藥與臨床診斷不符

《處方管理辦法》中處方的開具規(guī)定：醫(yī)師按診療范圍、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥等開具處方；藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括處方用藥與臨床診斷的相符性。藥師沒有嚴(yán)格按照“四查十對”對臨床診斷，沒有審核出不適宜地方，對醫(yī)師實(shí)行告知義務(wù)或拒絕調(diào)配。①疾病名稱：高血壓病。處方用藥：奧美拉唑膠囊20mg×14片，洛賽克(奧美拉唑膠囊)20mg×14片。②疾病名稱：失眠癥。處方用藥：奧美拉唑膠囊20mg×14片。

3.3 重復(fù)用藥

《處方管理辦法》規(guī)定：藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括處方用藥是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。藥師沒有審核出不適宜地方，對醫(yī)師實(shí)行告知或拒絕調(diào)配義務(wù)。①疾病名稱：尿毒癥。處方用藥：a.倍他樂克片50mg×100片；b.倍他樂克緩釋片47.5mg×70片。②疾病名稱：高血壓病。處方用藥：a.奧美拉唑膠囊20mg×14片；b.洛賽克(奧美拉唑膠囊)20mg×14片。

3.4 打印的紙質(zhì)處方醫(yī)師未簽名或者加蓋簽章

《處方管理辦法》規(guī)定：打印的紙質(zhì)處方經(jīng)醫(yī)師簽名或者加蓋簽章后有效。藥師沒有審核出不適宜地方，也不能確定處方的合法性的情況下發(fā)出了藥品，藥師沒有起到審核義務(wù)。

3.5 醫(yī)師為自己開具處方

《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但是自己為本人開具其他處方值得商榷。

3.6 藥房調(diào)配未簽名

《處方管理辦法》規(guī)定：藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。

3.7 處方為顏色白色是錯誤的

《處方管理辦法》規(guī)定兒科處方為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。患者年齡如2歲、3歲、2個月、11月，藥師沒有起到審核義務(wù)，告知醫(yī)師在開具兒科處方時應(yīng)為淡綠色。

3.8 處方用法用量不正確

處方管理辦法規(guī)定：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名；藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括處方用藥劑量、用法的正確性。藥師沒有做到“四查十對”，對藥品用法用量，審核出并履行告知醫(yī)師的義務(wù)或拒絕調(diào)配。①疾病名稱：腦梗死。處方用藥：美多芭片0.25g×120片，Sig，20g，po，bid。②疾病名稱：2型糖尿病。處方用藥：格列美尿片2mg×50片，sig，50mg，po，tid。③疾病名稱：腦梗死后遺癥。處方用藥：拜阿司匹林100mg×60片，sig，1mg，po，qd。④疾病名稱：結(jié)膜炎。處方用藥：復(fù)方鋅布顆粒×24袋，sig，0，po，tid。

3.9 處方用量超長

處方管理辦法規(guī)定：處方一般不超過7日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況應(yīng)注明理由；但是以下兩張?zhí)幏接昧恐档蒙倘叮驗椴∏殡S時會有變化的可能。①疾病名稱：高血壓病，使用時間240d。②疾病名稱：冠心病，使用時間200d。

3.10 單張?zhí)幏匠^5個品種

《處方管理辦法》規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。個別醫(yī)生采取為患者同時開具門診號相同兩張?zhí)幏阶尰颊哌_(dá)到多開藥的目的。藥師沒有起到審核義務(wù) ，告知醫(yī)師在開具處方時注意。①疾病名稱：腦梗死。藥品：9個。②疾病名稱：尿毒癥。藥品：7個。

3.11 無臨床診斷

《處方管理辦法》醫(yī)師處方書寫規(guī)定中明確要求：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整；藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，包括處方用藥與臨床診斷的相符性。藥師沒有按照“四查十對”，查用藥合理性，對臨床診斷，告知醫(yī)師在開具處方時注意。

4 不合格處方分為兩類

①由于醫(yī)師處方差錯，而藥師沒有審核出來導(dǎo)致的；②醫(yī)師處方正確，藥師審方差錯導(dǎo)致的。

5 建議與對策

①醫(yī)師處方差錯，主要通過藥師審核來監(jiān)測，顯然部分藥師工作時存在注意力不集中現(xiàn)象，藥師沒有按照“四查十對”執(zhí)行。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)及超常預(yù)警機(jī)制，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。③對出現(xiàn)超常處方三次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)，限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。④部分醫(yī)師和藥師安全意識淡薄，工作中常存在慣性思維的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象應(yīng)該杜絕。⑤部分藥師和醫(yī)師存在溝通不暢也是造成原因之一。⑥藥師審方差錯，主要通過藥師雙人復(fù)核來監(jiān)測。顯然藥師在工作時精神不集中、或者業(yè)務(wù)不熟悉，沒有做到“雙人核對”。

總之，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，嚴(yán)格按照《處方管理辦法》開具處方；藥師應(yīng)熟練掌握并嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定，做到“四查十對”：認(rèn)為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方；發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師；對發(fā)現(xiàn)用藥不適宜或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤履行或者不履行告知義務(wù)的藥師給予必要的獎懲；加強(qiáng)科室之間溝通與協(xié)作也非常重要。為了保證每位患者的權(quán)益和用藥安全，醫(yī)師和藥師必須按照操作規(guī)程執(zhí)行，防范各類差錯事故的發(fā)生，讓患者獲得滿意的用藥效果。

[1] 《處方管理辦法》2007年2月14日[S].2007.

[2] 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》試行,衛(wèi)醫(yī)管發(fā){2010}28號[S].2010.

[3] 王懷良.臨床藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

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1671-8194（2013）33-0294-02