糖尿病腎病的中醫(yī)辨證與治療進(jìn)展

婁成利 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310051

程曉霞 杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病腎病的中醫(yī)辨證與治療進(jìn)展

婁成利 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310051

程曉霞 杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病腎病 中醫(yī)辨證 中醫(yī)藥療法

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一。有資料表明，因糖尿病腎病導(dǎo)致死亡者占糖尿病患者的27%～31%[1]。西醫(yī)治療從調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，控制血糖、血壓，改善血脂代謝，使用ACEI/ARB類藥物[2]，最終采用透析、腎移植等治療手段。近年來，中醫(yī)藥防治DN方面取得一定的成績，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[3]。本文搜集近年糖尿病腎病中醫(yī)辨證與治療的相關(guān)資料綜述如下。

1 糖尿病腎病的病因病機(jī)

糖尿病腎病涉及中醫(yī)“消腎”、“水腫”、“溺毒”、“消癉”、“關(guān)格”及“尿濁”等病名。其病因可由先天稟賦不足、五臟虛弱，外感內(nèi)傷，情志失調(diào)，飲食失宜，勞逸過度和久病等組成。該病病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，本虛指陰陽、氣血、五臟之虛，標(biāo)實(shí)指痰濁、水濕、痰血、濁毒等產(chǎn)物。

有關(guān)DN的病因病機(jī)，段艷蕊等[4]強(qiáng)調(diào)“從脾論治”，認(rèn)為該病以“脾虛”為本，乃脾病傳腎，其中脾虛是關(guān)鍵。張洪勤[5]認(rèn)為發(fā)病初期，病機(jī)以脾胃功能失調(diào)為主，采用脾腎雙補(bǔ)法治療DN患者，臨床療效明顯。倪斌[6]認(rèn)為“氣陰兩虛”貫穿于DN的始終，是最基本的證型，陰損及陽、氣虛傷陽是該病發(fā)生和發(fā)展等重要病理變化。林蘭[7]、耿乃志等[8]也認(rèn)為DN以“氣陰兩虛”為基本病機(jī)。南征[9]、鄧悅[10]等提出“毒損腎絡(luò)”，毒邪貫穿于疾病的始終。程益春[11]教授、王鋼等[12]則以“久病致瘀”作為產(chǎn)生該病的一大關(guān)鍵。另外，還有李振中[13]的“痰濁不化”理論，任愛華等[14]的“從三焦辨治”，李雷[15]的“從絡(luò)病論治”等。

2 糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型

臨床研究[16]表明，糖尿病初期典型的“三多一少”癥狀，符合糖尿病陰虛燥熱的基本病機(jī)。隨著病情的進(jìn)展，在DM“三多一少”癥狀的同時(shí)，陰虛燥熱現(xiàn)象逐步減少，并出現(xiàn)“腎”的病癥，主要表現(xiàn)以脾腎氣虛或陽虛的證侯，如尿檢蛋白、腰酸、乏力、夜尿增多及浮腫等，符合DN“病位在腎，腎失封藏，氣化不利”的病機(jī)特點(diǎn)。DN的病理主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)明顯增寬，系膜基質(zhì)增多，基底膜彌漫增厚，可伴Kimmelstiel—Wilson結(jié)節(jié)形成等。與單純糖尿病相比，DN在臨床表現(xiàn)和病理上都與其有顯著的不同。

DN的辨證分型相對復(fù)雜，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前比較受關(guān)注的幾種分型標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)如下：

2.1按主證、兼證分型 仝小林[17]將DN分為主證、兼證和變證。主證為虛證，涉及氣血、陰陽的虧虛及腎、脾、肝的不足。兼證為實(shí)證，包括瘀血阻絡(luò)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、濕熱下注、水濕泛溢、血虛血瘀、陰虛陽亢。變證主要為一些危重證候，如水凌心肺、關(guān)格、溺毒入腦。曲曉璐等[18]依據(jù)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，將DN分為本證三型（陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛）及兼證五型（外感證、水濕證、濕熱證、血癖證、濕濁證）。

2.2按期分型 呂仁和[19]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將DN分為早、中、晚三期，把證型和證候分開，使證型與mogensen的分期相結(jié)合。楊霓芝[20]把糖尿病腎病分燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣（陽）虛、陽衰濁毒瘀阻四型，提出燥熱陰虛型，多見于糖尿病腎病Ⅰ期，即功能亢進(jìn)期；氣陰虧虛型，相當(dāng)于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。脾腎氣（陽）虛型，多見于臨床糖尿病腎病，即持續(xù)蛋白尿期。陽衰濁毒瘀阻，此型相當(dāng)于糖尿病腎病終末期，即尿毒癥期。

2.3按虛實(shí)分型 糖尿病腎病的證型分布中，涉及到氣、血、陰、陽本虛的方面，以及痰濕、濕濁、瘀血等實(shí)邪為患的方面，多虛實(shí)夾雜。趙進(jìn)喜[21]將消渴病腎病早期分為本虛證三型，標(biāo)實(shí)證六型。本虛證分為：陰虛型、陽虛型、陰陽俱虛型。標(biāo)實(shí)證分為：血脈瘀結(jié)型、痰濕阻滯型、氣機(jī)郁滯型、脾胃濕熱型、肝經(jīng)郁熱型和胃腸熱結(jié)型。程益春[22]認(rèn)為DN為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、濁毒、水濕三者。具體分為三期辨證分型。

周迪夷等[23]對180例DN患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，分層統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，DNⅢ期以氣虛證、陰虛證表現(xiàn)多見，兼有內(nèi)熱證、血瘀證等；Ⅳ期在Ⅲ期基礎(chǔ)上出現(xiàn)血虛證、陽虛證，可兼見水濕證、痰濕證等表現(xiàn)。V期本虛更甚，可兼有氣滯證、郁熱證、濕濁證等多種表現(xiàn)。唐紅等[24]收集363例DN患者的中醫(yī)癥狀信息，結(jié)果DNIII期主要以氣陰兩虛兼有血瘀、痰濕為主；IV期以氣陰兩虛兼有血瘀、痰濕為主，但陰虛呈現(xiàn)下降趨勢，而陽虛呈現(xiàn)上升趨勢；V期則以氣虛、陰陽兩虛為主，兼有血瘀、痰濕。

3 糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療

3.1分期論治 呂仁和[25]提出分階段、分層次對DN進(jìn)行辨證論治。將DN分為早中期、晚期。其中早中期:Ⅰ型（肝腎氣陰虛型）治宜益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎，佐以清熱，方用益氣養(yǎng)陰湯加減。Ⅱ型（肺腎陰虛型）在Ⅰ型基礎(chǔ)上稍佐清熱，方用補(bǔ)養(yǎng)肺腎湯加減。Ⅲ型（肝脾腎陰陽俱虛型）治宜調(diào)補(bǔ)陰陽，方用調(diào)補(bǔ)陰陽湯加減。IV型（脾腎陽虛型）治宜補(bǔ)腎湯加減。晚期：Ⅰ型（氣血陰虛，濁毒內(nèi)停型）治宜益氣養(yǎng)陰、滋陰降濁，方用八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減。Ⅱ型（氣血陽虛，濁毒內(nèi)停型）治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、助陽降濁。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、溫脾湯合八珍湯加減。Ⅲ型（肝脾腎陰陽兩虛，濁毒內(nèi)停型）治宜調(diào)補(bǔ)氣血陰陽、利水降濁，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、八珍湯合大黃附子湯加減。Ⅳ型（肺腎陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型）治宜調(diào)補(bǔ)陰陽氣血、清肺益腎降濁，方用清肺益腎降濁湯加減。V型（心腎陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型）治宜益氣活血、降濁養(yǎng)心，方用養(yǎng)心益腎降濁湯加減。

3.2分型論治 潘明政[26]的分型治療經(jīng)驗(yàn)為:①氣陰兩虛血瘀型，治宜養(yǎng)陰益氣活血，方用一貫煎合四君子湯加減。②陰陽兩虛、血瘀痰濁型，治宜溫陽益陰、活血祛痰，方用二陳湯合右歸丸加減。③痰濁血瘀兼腎虛型，治宜祛濁化痰、補(bǔ)腎活血，方用桃紅四物湯、溫膽湯合二仙湯加減。如兼有其他癥狀，則在分型的同時(shí)，隨證加減。

3.3按主證、兼證、變證論治 仝小林[17]認(rèn)為糖尿病腎病按主證、兼證與變證來論治，主證有：氣陰兩虛、肝腎不足、陰陽兩虛、脾腎陽虛，分別以參芪地黃湯、杞菊地黃丸、地黃飲子等對癥治療。兼證：瘀血阻絡(luò)、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛濫、腎虛水泛、濕熱下注、血虛血瘀、陰虛陽亢，方以桃紅四物湯、黃連溫膽湯等加減；變證：水氣凌心射肺、關(guān)格、溺毒入腦，治以己椒藶黃湯旋覆代赭湯等加減；

另外，李顯筑[27]提倡“健脾補(bǔ)腎、化瘀降濁”，任琴敏等[28]倡導(dǎo)“益氣養(yǎng)陰，活血利水”法，董正華等[29]用通絡(luò)益腎湯治療DN30例，獲得較好療效，李占林等[30]采用四黃湯加減治療早期DN160例，治療組明顯優(yōu)于對照組。黃寶英主任[31]、魏子孝等[32]注重辨病及辨證相結(jié)合，把握疾病共性和疾病不同階段的病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療提高臨床療效。

4 中醫(yī)藥治療DN的實(shí)驗(yàn)研究

池艷春[33]等用百令膠囊對DN大鼠進(jìn)行干預(yù)，治療后24h尿蛋白量、腎功能等各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，說明百令膠囊能夠改善腎功能及腎臟病理情況。雷公藤內(nèi)脂醇[34]（雷公藤甲素）是雷公藤多苷中最重要的免疫抑制成分，具有抑制白細(xì)胞介素-2（IL-2）的產(chǎn)生及其受體效應(yīng)，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制核因子κB（NF-κB）的活性等多種生物效應(yīng)，研究表明其能有效減少DN患者微量白蛋白的排泄，延緩DN的發(fā)展。研究[35]表明，冬蟲夏草具有抑制醛糖還原酶、減輕早期腎小球的高濾過、調(diào)節(jié)免疫力等多種作用，能夠促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞增生、抑制腎小球系膜細(xì)胞等作用。

5 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療DN已取得良好的療效，并具有其獨(dú)特優(yōu)勢，在改善臨床癥狀、降低各項(xiàng)生化指標(biāo)、保護(hù)腎臟以及控制病情發(fā)展方面均起到重要作用，因此開展中醫(yī)藥防治DN的研究具有重要的臨床意義。目前對DN中醫(yī)分型的臨床研究缺乏多中心、大樣本的臨床觀察數(shù)據(jù)，其研究結(jié)果的可靠性需要進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。

［1］林善錟.糖尿病腎病［J］.中華內(nèi)科雜志，2005，3（44）：229.

［2］Wang G，Lai FM，Lai KB，et al.Urinary mRNA expression of ACE andACE2 in human type 2 diabetic nephropathy［J］. Diabetolo gia，2008，51（6）：1062.

［3］馬艷春，周波，張立凈，等.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37（6）：105-108.

［4］段艷蕊，杜義斌.糖尿病腎病從脾論治機(jī)制初探［J］.天津中醫(yī)藥，2011，28（5）：399-400.

［5］張洪勤.脾腎雙補(bǔ)法糖尿病腎病38例臨床研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，2，18（2）：38-40.

［6］倪斌.糖尿病腎病的本虛證研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2005，26（6）：13-14.

［7］王波，肖月星，林蘭.益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期糖尿病腎病34例臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（9）：1533.

［8］耿乃志，郝婭妮，初云海.對糖尿病腎病病因病機(jī)的再討論-賈德林教授編制糖尿病腎病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中醫(yī)藥信息，2012，29（1）：68-69.

［9］孫新宇，武西芳，南征.毒損腎絡(luò)與糖尿病腎病機(jī)理探微［J］.國醫(yī)論壇，2007，22（3）：15-16.

［10］鄧悅，王宏.糖尿病腎病從“毒損腎絡(luò)”辨治理論體系探要［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，31（3）：2-4.

［11］劉素榮，馮蘭玲.程益春治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn)擷要［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24（10）：632.

［12］王鋼.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：588-589.

［13］李振中，尹翠梅.痰濁瘀血與糖尿病血管病變［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（3）：154-155.

［14］任愛華，闞方旭.糖尿病腎病三焦辨治［J］.山東中醫(yī)雜志，2000，19（6）：328-329.

［15］李雷.從絡(luò)病論治糖尿病腎病［J］.浙江中醫(yī)雜志，2007，42（5）：258-259.

［16］成玉斌，羅仁，胡志飛，等.糖尿病腎病中醫(yī)病癥分型薈萃分析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（5）：49-52.

［17］周強(qiáng).糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2011.

［18］曲曉璐，陳大舜，姚欣艷，等.1718例2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)病率及其中醫(yī)證型分布特點(diǎn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（12）：713-715.

［19］鄧德強(qiáng).呂仁和教授運(yùn)用六對論治診治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（2）：186-199.

［20］侯海晶，楊霓芝.楊霓芝治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)［J］.湖北中醫(yī)雜志，2012，34（7）：24-25.

［21］鄧德強(qiáng)，趙進(jìn)喜，李平，等.糖尿病腎病的中醫(yī)證候?qū)W研究［J］.新疆中醫(yī)藥，2012，30（3）：8-11.

［22］劉素榮，馮蘭玲.程益春治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗(yàn)擷要［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24（10）：632.

［23］周迪夷，趙進(jìn)喜.糖尿病腎病分期證候分布特點(diǎn)研究［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版），2012，19（1）：38-40.

［24］唐紅，楊華.糖尿病腎病中醫(yī)證候分布研究［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，2，24（2）：97-99.

［25］趙進(jìn)喜，肖永華.呂仁和臨床經(jīng)驗(yàn)集（第一輯）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：40-42.

［26］潘明政.糖尿病腎病與消渴病兼證“水腫”、“關(guān)格”及其中醫(yī)治療［J］.中國臨床醫(yī)生，2006，34（6）：7-9.

［27］劉春倩.李顯筑教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)［J］.2005，25（1）：10-11.

［28］任琴敏，劉麗寧，馬居里.益氣養(yǎng)陰活血利水發(fā)治療糖尿病腎病56例［J］陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：17-18.

［29］董正華，曹廣順，曹雯，等.通絡(luò)益腎湯治療糖尿病腎病30例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（9）：46-48.

［30］李占林，岳斌，倪廣林，等.四黃湯治療早期糖尿病腎病療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（2）：182.

［31］施進(jìn)寶.黃寶英教授治療早期糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（19）：147-149.

［32］魏子孝.糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)［C］.世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會專家文集第二輯，2005：102-106.

［33］池艷春,郭靜,王丹.百令膠囊對糖尿病腎病大鼠TGF-β1/ Smad信號通路影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2010，17（3）：204-205.

［34］李法鵬，王銀鼎，樊華.雷公藤多苷對糖尿病腎病Ⅳ期患者尿蛋白的影響［J］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27（3）：194.

［35］王戰(zhàn)建，王書暢.冬蟲夏草治療糖尿病腎病的作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9（1）：89.

2013-04-26