足三里穴位注射治療肺癌化療后頑固性呃逆68例

余 翔

（廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州510405）

臨床常用的肺癌化療藥物［1］長春瑞濱、順鉑、紫杉醇、卡鉑、多西紫杉醇、異環磷酰胺、阿霉素、拓撲替康、表柔比星、長春新堿、吉西他濱等均有不同的致呃逆副作用。鉑類藥物［2］是最常用的抗癌化療藥物，其消化道不良反應臨床上幾乎不可避免。不良反應與療效呈劑量相關，增大藥物劑量和強度可以提高療效，但毒性及不良反應亦隨之加大，故化療能否順利進行很大程度上決定于如何平衡療效與毒效間的關系。化療導致的嚴重消化道反應可使肺癌患者無法耐受而放棄化療治療，所以最大限度降低消化道反應，同時最低限度減輕患者經濟負擔是腫瘤患者能否堅持化療和提高療效的關鍵。呃逆是常見的化療藥物副作用引起的胃腸道反應之一。呃逆古稱為噦，俗稱打嗝。西醫學稱“膈肌痙攣”。如果持續痙攣超過48h未停止者，稱為頑固性膈肌痙攣，也叫頑固性呃逆。臨床上對于肺癌化療后呃逆患者常使用抗膽堿藥（如東莨若堿、阿托品等）、胃腸動力藥（如嗎丁啉、胃復安等）、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氟桂利嗪、硝苯吡啶、心痛定等）、抗精神病藥（如氯丙嗪、多慮平、卡馬西平等）、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、丙戊酸鈉、鹽酸丙咪嗪、安定等）、中樞興奮藥（利他林）、麻醉藥（如可待因、利多卡因等）和中藥等治療［3］。盡管如此，不少患者呃逆癥狀還是無明顯緩解。對這部分患者嘗試使用利多卡因雙側足三里穴位注射，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

一般資料

選擇廣州軍區廣州總醫院胸外科2010年8月～2012年9月肺癌化療期間出現頑固性呃逆者136例，其中小細胞肺癌化療34例，非小細胞肺癌化療102例。所有患者原發病均經病理等確診，化療方案按常規進行。納入研究的患者均是化療后出現明顯頑固性呃逆癥狀者。入選患者隨機分成兩組，足三里注射組中男40例，女28例；年齡32～65歲，平均（48.3±16.7）歲；小細胞肺癌化療17例，非小細胞肺癌化療51例；Ⅱ期20例，Ⅲ期24例，Ⅳ期24例。對照組68例中男40例，女28例；年齡33～71歲，平均（49.1±18.2）歲；小細胞肺癌化療17例，非小細胞肺癌化療51例；Ⅱ期20例，Ⅲ期24例，Ⅳ期24例。兩組年齡、性別比較差異無顯著性（P＞0.05），所有病例均符合 《新編常見惡性腫瘤診治規范》［5］的肺癌診斷標準。

診斷標準：肺癌診斷標準［4］：有或無咳嗽、咯痰帶血等臨床癥狀；影像學檢查有肺部腫塊存在直接或間接征象；有病理學診斷依據。臨床分期依據國際抗癌聯盟AJCC／UICC肺癌分期（97國際肺癌分期）標準。參加研究的患者須符合以下條件：①經病理學診斷證實為肺癌。②年齡18～75歲。③卡氏評分在70分以下。④無嚴重肝腎功能損害。⑤預計生存期在半年以上。⑥能夠耐受并愿意接受化療者。⑦愿意加入研究者。⑧肺癌且化療后出現頑固性呃逆者。

治療方法

足三里注射組：采用7號針頭，10ml注射器抽取2%利多卡因2ml。患者取坐位，于雙側足三里穴常規消毒后垂直刺入穴位1.5～2cm，按針灸手法提、插、捻、轉致患者有酸、麻、脹、重感即得氣時，回抽無血后開始勻速注射，在1～2min內注射完，拔出針頭，消毒針刺處皮膚，針眼處以棉簽按壓后以無菌紗布覆蓋，以防藥液溢出及局部出血。

對照組：2%利多卡因2ml肌肉注射，每次2ml。視情況可重復注射，每小時最多3次。觀察2h內兩組療效及臨床癥狀緩解時間。

注意事項：注射前要給病人做好解釋工作，取得患者配合。取穴要準確，切勿將針體全部刺入，以免發生意外。注意觀察患者全身情況，如心率、心律、脈搏、體溫、血壓等變化，如發生異常及時處理。

治療結果

療效標準：治愈：治療1～2次后呃逆癥狀完全消失，1個月內無復發。顯效：治療2次后呃逆癥狀完全消失，1周后復發，但呃逆頻率減少。有效：呃逆次數明顯減少，但仍有呃逆。無效：治療2次或2次以上呃逆頻率無改變，癥狀無改善或加重。

兩組治療后療效比較：足三里注射組68例，治愈56例，顯效5例，有效6例，無效1例，總有效率98.5%；對照組68例，治愈8例，顯效8例，有效24例，無效28例，總有效率58.8%。足三里注射組的療效明顯優于對照組（P＜0.05）。足三里注射組治愈率為82.4%，明顯高于對照組的11.8%。

兩組臨床癥狀緩解時間比較：雙側足三里注射組平均臨床癥狀緩解時間為（3.49±1.51）min，對照組為（19.68±10.24）min。兩組平均臨床癥狀緩解時間比較有統計學意義（P＜0.05）。

安全性觀察：兩組患者均未出現明顯嗜睡、焦慮、心律失常及錐體外系反應等不良反應。

討論

呃逆病位在膈，古人責之于胃，病機為氣逆動膈，胃失和降。凡上、中、下三焦諸臟腑氣機上逆或沖氣上逆，均動膈而致呃逆。如上焦肺氣或虛或郁，失于肅降；中焦胃氣失于和降，或胃腸臟氣不通，濁氣上逆；下焦肝氣郁結，怒則氣上；腎不納氣，虛則厥逆等動膈。臨床以胃氣上逆動膈最為常見。辨證有寒熱、虛實之證，治以和胃降逆為主。《難經·六十八難》中有“合主逆氣而泄”之說。明·張景岳云：“唯屢呃為患，及呃之甚者，必其氣有大逆。”《針灸大成》認為“針可行氣”。足三里為足陽明胃經合穴，又為其下合穴，能調理脾胃、和中降逆，主治呃逆。《四總穴歌》有：“肚腹三里留。”《難經 ·六十難》言：“合主逆氣而瀉。”《靈樞·邪氣藏府病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也。”《雜病穴法歌》：“腰腹脹滿治何難，三里腨腸針承山。”均充分說明足三里可治療腹內及下肢多種疾病。Sanger等認為［5］，人體胃腸道內，特別是上消化道既有眾多的特殊功能細胞，又有豐富的神經末梢，當它們受到某些物理、化學或生物因子刺激后，即產生多種介質如毒蕈膽堿、組織胺、多巴胺、5-羥色胺（5-HT）等作用于胃腸道的受體和傳入神經，亦可直接循血液傳入中樞神經系統的嘔吐中樞，通過迷走神經、交感神經、膈神經及支配咽喉的脊神經引起惡心、嘔吐、呃逆。宋玉靜認為［6］，呃逆是一側或兩側膈肌陣發性不由自主的攣縮運動，呃逆的反射中樞位于C3～5節段，傳入神經是迷走神經，傳出神經是膈神經。金香蘭研究證實［7］，針刺足三里對胃腸道的蠕動、胃壁的張力改變及胃酸的分泌等均具有明顯的雙向調節作用，胃運動遲緩時針刺可以使胃收縮加強；胃緊張時針刺可以明顯地緩解胃腸道平滑肌的痙攣進而使胃的功能正常化。

穴位注射療法是一種通過穴位、藥物及針刺三者聯合達到治療目的的治療方式。一方面，藥物、針刺直接對穴位進行刺激，使之產生經絡效應，發揮功效；另一方面，穴位藥物注射后，藥物可以沿著經絡經氣直接到達病灶，發揮藥物的藥理作用。因而穴位注射療法不僅為針刺治病提供許多特異性穴位刺激物，同時又為藥物提供了穴位注射這一特色給藥途徑，在減少藥物用量的前提下提高了臨床療效［8］。大量的動物實驗表明［9］，穴位給藥其藥物起效時間短于皮下注射和肌肉注射，近乎于靜脈注射藥物起效時間，這可以從某一方面說明足三里注射組臨床癥狀緩解時間明顯短于對照組的原因。

足三里注射組起效的原理可總結為以下幾方面：①利多卡因可通過血腦屏障，通過抑制動作電位的產生抑制興奮性增高的神經活動，直接或間接地抑制迷走神經、膈神經的興奮性，緩解膈肌痙攣，同時利多卡因是一種麻醉劑，穴位注射利用局部麻醉，減輕疼痛及緊張性，對穩定患者心理有幫助作用［10］。②足三里注射利多卡因一方面針的刺激和藥物作用通過經絡擴散，反射性引起大腦皮層的病灶感應點的抑制，同時加速病所的氣血運行來發揮經絡效應，以達到調節氣血、降逆止呃的目的。③藥物停滯于穴位，藥效增強并持續發揮神經、體液系統對機體的調節作用。三者共同達到止呃逆效果。筆者采用常規的臨床療效觀察對比足三里穴位注射與西醫療法之間的療效和平均癥狀緩解時間，從而進一步探討穴位注射療法對于治療肺癌化療后頑固性呃逆的臨床療效與價值。

本觀察結果提示，足三里穴位注射利多卡因治療肺癌化療后頑固性呃逆無論在治愈率還是總有效率上都明顯高于對照組，該法能迅速緩解患者的臨床癥狀，并達到長期穩定的效果，且其操作安全，無明顯毒副作用，成本較低，患者易于接受，值得臨床推廣運用。足三里穴治療化療后胃腸道反應臨床運用較多，但普遍缺乏對其療效科學、系統的評估，今后研究應對適應證和操作規范進一步統一和完善，建立起更加科學、系統的適應證指標和診治體系。

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