經尿道前列腺電切術后出血的原因分析與處理

吳文校 馬 戟 林良森

（海豐縣彭湃紀念醫院泌尿外科，廣東 海豐 516400）

經尿道前列腺電切術后出血的原因分析與處理

吳文校 馬 戟 林良森

（海豐縣彭湃紀念醫院泌尿外科，廣東 海豐 516400）

目的 探討前列腺增生（BPH）通過經尿道前列腺電切術（TURP）手術治療術后的出血原因與處理方法。方法 對 19 例 BPH 患者TURP 術后的原因進行分析，然后進行針對性的止血處理。結果 患者主要出血原因有年齡偏大、體質較弱以及前列腺創面痂皮脫落等方面。15 例經一般處理后出血緩解，4 例于電切鏡下再次止血好轉。結論 全面的術前分析，準確的術中及術后處理，是減少 BPH TURP 術后出血的關鍵。

經尿道前列腺電切術；手術后出血；前列腺增生；原因分析

經尿道前列腺電切術（TURP）是治療良性前列腺增生（BPH）的金標準，其主要問題是手術出血。如何有效減少出血量是目前TURP發展的一個重要課題，我科于2000年3月至2012年4月共行TURP術507例，發生術后出血19例，出血發生率3.75%，所有出血患者在通過原因分析和采取有效的處理后，出血現象全部消失。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組19例，年齡62～92歲，平均77歲。術前合并慢性腎功能不全2例，糖尿病4例，高血壓12例。經檢驗所有患者術前出凝血功能均無異常。所有患者在手術中均取截石位，同時進行硬脊膜外腔阻滯持續麻醉。采用德國Storz（24～26 F）電切鏡作TURP術，電切輸出功率140～160W，電凝功率80W。沖洗液為5%甘露醇溶液，沖洗液高度距床沿60 cm。術中常規進行心電、血壓、血氧和呼吸監護和中心靜脈壓（CVP）監測；保持患者清醒狀態，注意觀察有無TURS先兆表現，記錄手術時間，觀察腹部有無膨隆等；手術前后進行血常規和生化檢查。術中操作：觀察前列腺大小、形態、尿道受壓程度，增生類型及精阜、膀胱頸及輸尿管口情況。手術開始后，先于6點切標志溝，若發現是前列腺中葉增生，且明顯凸入膀胱者，則首先切除先行中葉，然后切除行兩側葉。為保證前列腺窩成為一平整腔道，需要對前列腺尖部及膀胱頸的腺體修正，使之與三角區基本相平。在確保動脈出血停止后，將沖洗液壓力降低，檢查靜脈出血并進行二次止血。術后置22F三腔氣囊導尿管，氣囊注水40mL，膀胱持續沖洗2～3d。3～6d后拔除導尿管，應用廣譜抗生素3～5d。

尿管被血凝塊阻塞或尿管內突然血色加深是術后出血最常見的，出血后患者有急性尿潴留癥狀顯現，術后24h內出血14例，其中9例在術后4h內發生（即放開牽引后不久便有出血鮮血），遲發性出血5例。

1.2 處理方法

早期出血可通過觀察沖洗液顏色的深淺來 定出血的多少，如沖洗液淡紅色，可通過加快沖洗液速度，將氣囊尿管拉到大腿一側內側壓迫膀胱頸部止血，如果出血量大并有血凝塊產生，利用50mL的注射器進行加壓抽吸。如果患者躁動不安，則對其采用鎮靜治療，若尿管被血塊堵塞，必須第一時間吸出膀胱內積血并更換尿管同時靜注氨基已酸鞏固止血。大多數出血量較少的患者進過上述的治療后均可有效止血，本組14例患者得到上述治療后出血都被有效控制。上述措施均無效的患者，立即送往手術室，加以鎮靜并插入電切鏡鞘，在膀胱內及前列腺窩內的血凝塊被吸凈后，利用電切鏡進行電凝止血，止血后即可發現沖洗液變清。

2 結 果

19例TURP術后出血患者經積極治療后出血現象均得到制止，15例通過應用止血藥物、沖洗膀胱、尿管再次壓迫和鎮靜以及解痙等一般處理后效果良好，4例通過一般處理無明顯好轉，但在電切鏡下止血后出血改善，所有病例都不需要開放手術制止出血。

3 討 論

TURP是目前治療BPH的常用術式，具有手術創傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短的優點。然而，出血仍是TURP最常見問題，輕者影響手術過程、延長時間，增加失血量和輸血機會，重者導致視野不清，切除困難，或引起副損傷，甚至手術效果不佳。除手術者本身的技術水平外，尚有多種因素可能影響TURP手術出血。但出血率的多少目前仍少有報道，本組術后出血率為3.75%，發生率較低，有作者認為TURP術后出血多發生于術后早期（24h以內）或術后1～4周[1]，與本組的結果一致。

3.1 原因

BPH常為中老年男性患者，往往存在動脈粥樣血栓形成的危險因素，如患有糖尿病，或已經存在心、腦或者外周血管疾病，常常需要使用阿斯匹林等抗血小板藥物進行二級預防[2]。由于血小板功能受到抑制，因而會增加手術出血的風險。術前應用抗血小板藥物的患者出血量增加，術前盡可能及早停用抗血小板藥物，有利于減少手術出血的風險。

BPH患者常由于尿液排出不暢而并發感染，尤其是尿潴留患者需行導尿等侵襲性操作而增加感染的機會。尿路感染可使尿道黏膜充血、水腫、黏膜下出血。在這種情況下進行手術易于損傷尿道黏膜，增加出血。

前列腺的生長發育和良性增生依賴于二氫睪酮，非那雄胺等5α-還原酶競爭抑制劑可抑制外周睪酮轉化為二氫睪酮，降低血液和前列腺等組織中二氫睪酮水平而抑制前列腺增生、使前列腺縮小、改善良性前列腺增生的相關臨床癥狀。另外，非那雄胺等5α-還原酶抑制劑可通過抑制前列腺組織內血管內皮生長因子（VEGF）蛋白的表達，進而抑制前列腺組織血管生成，降低前列腺血流，進而減少TURP手術出血[3]。有學者研究發現非那雄胺不僅可以減少TURP術中出血量，而且可以縮短手術時間[4]。

3.2 處理

3.2.1 預防措施

術前應詳細了解病史，對于可能引發TURP術后出血的因素予以處理，如高血壓病控制血壓至理想水平，肝病改善肝功能，泌尿系感染控制感染等，對應術前服用阿斯匹林的，至少應停用1周以上；術前予5α-還原酶抑制劑是必要的，術中應充分止血，徹記不要過分相信止血藥的應用。術后要保持尿管通暢，術后鎮靜、解痙及保持大便通暢等都能有效地降低TURP術后的出血發生率。

3.2.2 出血的處理

因TURP術后出血多發生在早期，及時的處理可使大部分出血得到有效的控制。早期出血可通過觀察沖洗液顏色的深淺來判斷出血的量，例如發現沖洗液為淡紅色時，加快沖洗液速度并對尿管氣囊位置做調整使之壓迫膀胱頸部止血，本組14例早期出血好轉中，一般處理后有12例被治愈。如果早期出血未能得到足夠的關注，出血量增多并伴有血塊產生事尿管堵塞，患者膀胱內壓提高較多，情緒煩躁不安，有些患者膀胱頸會發生痙攣，腺體內的小動脈被迫開放，出血量加大，此時可采用50mL注射器進行加壓抽吸，對躁動不安者進行鎮靜治療，如血塊較多且尿管被堵塞，務必更換尿管并吸出膀胱內積血，與此同時靜注氨基已酸鞏固止血效果。采取以上處理之后，出血量不多患者出血情況均有明顯好轉。

一般處理后出血仍未得到有效控制的患者，極可能是是動脈性出血，此情況下一般處理效果不佳，必須立即送往手術室進行電切鏡止血，術中的麻醉如果手術后留有術后鎮痛的不必進行特殊的麻醉處理，未留術后鎮痛的，可以認為靜脈全麻有良好的成效，由于患者難以忍受表麻，可能會造成止血難度大大增加。在手術進行時，首先利用Ellik將膀胱內的血塊吸凈，此過程中務必留意前列腺創面的出血點，這是因為血凝塊通常緊密粘貼組織，出血點在常隱藏在前列腺組織或血凝塊后面隱藏，增大了發現出血點的難度，這時可加快沖液速度，用電切鏡拔開創面的血凝塊，發現出血點即可行電凝止血。

對于術后出血經反復膀胱沖洗、藥物治療以及多次電切鏡止血仍頑固出血者，可考慮髂內動脈栓塞或髂內動脈結扎。Michel等[5]對3例TURP術后反復膀胱出血者，采用髂內動脈栓塞治療，取得良好效果。因此，對于擬行TURP的BPH患者進行充分的術前準備、及早停用抗血小板藥物等影響凝血和止血功能的藥物、合理使用非那雄胺等5α-還原酶抑制、積極控制尿路感染、提高手術者的技術水平、盡可能減少術中并發癥和縮短手術時間對控制手術出血具有重要的意義。

[1]葉林,沈燕麗.前列腺增生經尿道電切術后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):27-29.

[2]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004: 358-361.

[3]劉孝東,楊宇如,盧一平,等.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(10):694-696.

[4]楊順利,包宗玉.非那雄胺對經尿道前列腺電切術中出血量及手術時間的影響[J].中國煤炭工業醫學雜志,2007,10(5):562.

[5]Michel F,Dubruille T,Cercueil JP,et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy[J].J Urol,2002,168(2):2550-2551.

Cause and Management of Postoperative Massive Bleeding of BPH Patients Treated with TURP

WU Wen-xiao, MA Ji, LIN Liang-sen
(Department of Urology, Pengpai Memorial Hospital, Haifeng 516400, China)

ObjectiveTo evaluate the causes and management of postoperative massive bleeding of benign prostatic hyperplass(BPH) patients treated with transurethral vaporization of prostate(TURP) .MethodsA totsl of 19patients of postoperative massive bleeding with BPH treated with TURP were analyxed. The causes of massive bleeding consisted of factors of patient aspect such as senior and high risk ,etc.and prostatic scab falled.Results15cases were alleviated with general treatment ;4 cases underwent transurethral bladder coagulating then achieved successful results.ConclusionsComprehensive preoperative analysis ,correct intraoperative management are keys to reducing postoperative massive bleeding of BPH treated with TURP.

Cause analysis after transurethral resection; Bleeding after surgery; Prostatic hyperplasia; Cause analysis

R697.3

：B

：1671-8194（2013）04-0063-02