腹壁疝外科診治的進展研究

楊松林

（云南省鎮沅縣人民醫院，云南 鎮沅 666500）

腹壁疝外科診治的進展研究

楊松林

（云南省鎮沅縣人民醫院，云南 鎮沅 666500）

腹腔內的任何疝都屬于腹壁疝，但對于腹壁疝的具體認定，目前指發生在前腹壁的疝。依據不同的發生部位，腹壁疝可以分為腹股溝疝和腹部疝。而根據部位則包括臍疝、白線疝、腹壁疝等；同時又包括閉孔疝、股疝、直疝以及斜疝等。本文通過對腹壁疝外科診治進展的研究，對治療腹壁疝的發展狀況進行了總結，以此掌握腹壁疝診治的發展和實施，進一步促使腹壁疝治療技術的發展和應用。

腹壁疝；無張力疝修補；腹腔鏡技術

在材料學、無菌術、麻醉學應用發展的基礎上，腹壁疝外科的診治也取得了較好的發展。對于疝的理解，通過不斷的技術發展和臨床實踐，人們對其已有了深入的認識，使手術方法能夠達到應有的效果[1]。但腹股溝疝患者的術后復發率較高，也存在較多的并發癥。直至人工合成的疝修補材料的運用，使腹股溝疝的修補取得了較好的發展，無張力疝修補手術的提出就是其中較為突出的例子。20世紀90年代，對于疝的修補，已經開始了對腹腔鏡技術的應用和推廣，由此可以更為清晰地對腹股溝區域的解剖結構進行觀察。然而與發達國家相比，我國疝外科診治的技術應用還存在著許多的不足，必須通過進一步的研究和發展，才能促使手術技術的有效運用。其中，對于治療中的一些問題，本文進行了簡單的探討，先報道如下。

1 流行病學

外科中腹壁疝是一種較為常見的多發病，其中腹股溝疝的發病率最高，而斜疝則占腹股溝疝的90%。依據歐美國家的流行病學資料，可知腹股溝疝的發病率在0.5%左右[2]，而在我國，患有腹股溝疝的老年人與嬰幼兒就超過了300萬人，其發病率達到3.6‰，而老年人的發病率則超過11.8‰。由此可知，腹壁疝發病的概率非常的高，發病的患者人數也相當驚人。

2 發病原因

對于腹壁疝診治的研究，已經具有了幾百年的歷史，但對于腹壁疝的發病以及術后復發的原因，還沒有非常確切的答案。目前，在現代技術的應用以及臨床研究的深入中，人們對腹股溝疝的成因產生了新的理解。通過進一步的研究，得出了與發病相關的一些重要因素，主要包括[3]：①鞘狀嵌閉和突未閉機制有所削弱：鞘狀突未閉的因素是先天性的，在先天因素的基礎上，腹橫筋膜、腹股溝內環等嵌閉因素的異常會影響疝的進一步發生。②如果對腹股溝區結締組織的病理進行改變，就會容易引發腹股溝疝，相關研究表明，對于腹股溝疝患者而言，其腹直肌前鞘比較的薄弱，同時降低了平均膠原含量的增長。腹橫筋膜斜疝患者中的結構改變比較的大，一方面I/Ⅲ型膠原的比例有所降低；另一方面，Ⅲ型膠原隨之增多。③破壞蛋白酶/抗蛋白酶系統的平衡后，膠原組織在腹股溝區腹橫筋膜中就會有所受損，且結構發生異常，但要對腹股溝區腹壁張力進行維持，就需要腹橫筋膜這一重要成分對腹內壓力進行抵御。④膠原代謝酶類的影響：在腹橫筋膜中，增加膠原及組織蛋白的分解，是發生腹股溝直疝的一個原因，此時基質金屬蛋白酶-II在腹橫筋膜中的水平會有所升高，而要對其他基質成分的酶類進行降解，就需要基質金屬蛋白酶-II，同時其還能夠對IV、V、VII、X、XI型膠原進行降解。⑤由于人的直立狀態，使腹腔臟器得以向下垂拉，這種狀況下，腹壁各部位的受力就會非常的不均勻，并向下移動后腹膜的脂肪，當這種變化逐漸形成時，在腹腔內內環口開口的結構與角度就會發生變化，而壓力下就會直接暴露直疝三角或內環，由此原有的保護機制就會發生轉變，進而引發腹股溝疝。

3 腹壁疝的手術治療

3.1 無張力疝修補手術

腹壁疝的外科治療技術在20世紀80年代發生了巨大變化[4]。“無張力疝修補”這一概念在1989年被提出來。在現代合成補片使用的基礎上，疝的修補不會對正常的解剖結構進行干擾，同時此種技術的操作非常方便快捷，也不會有劇烈的疼痛發生，為促使病情的恢復也不必對體力活動進行限制。無張力疝修補術得到迅猛發展后，在20世紀90年代中期，國外的有張力疝手術已經被無張力疝修補手術所取代，對于腹股溝疝的修補成為了最為主要的一種術式。我國第1例疝環充填式無張力疝修補術是在1997年9月開始的，之后該項技術就得到了迅速的推廣，直至08年，就有20萬例患者進行了無張力疝修補手術。

3.1.1 理論基礎

①腹橫筋膜的破壞和缺損是引起腹股溝疝的根本因素，傳統的疝修補術對其進行治療，并沒有在腹橫筋膜修補的基礎上進行治療的實施，這與現代解剖學原理非常不符，為此手術效果比較的差。②傳統疝修補手術大都是非生理性的手術，其特點是縫合張力過高、恢復緩慢、并發癥多、高復發率等。③復發疝患者進行再次的治療時，再次進行修補的組織比較難找。④由于局部肌原纖維的分解增加以及合成減少是組織退變引起的，如果減弱抗張力的強度，修補的復發及失敗就是較為容易發生的事情，同時也容易促使遠期復發的發生。

3.1.2 修補材料

修補材料的更新一直都在進行，包括非金屬、金屬、異體以及自體。而現代合成材料的出現，使金屬材料的運用變得越來越少。目前，膨化聚四氟乙烯補片、聚丙烯補片、聚酯補片是運用最為廣泛的幾種補片。應用聚酯補片，排斥、局部水腫、感染等并發癥容易在術后產生，為此此種補片的應用已經有所減少，當前人工合成的補片是使用較多的一種補片，此種材料的核心是基礎聚合體。此種補片的應用，在朝向腹壁側的部分中，更多的細胞增生會長入補片內，這樣一來，補片就會與腹壁緊貼，而朝向內臟面一側在其作用的發揮下，器官的細胞不會增生長入補片里，避免了粘連的發生。但補片的運用容易引發感染、漿液腫、慢性疼痛等癥狀，同時，會降低組織的順應性、補片的置入部位出現缺陷、補片收縮引發粘連、復發等并發癥，為此這些補片還會繼續進行不斷的創新和改進。生物材料的運用使并發癥的發生更為減少，包括胚胎牛真皮、豬真皮、豬小腸黏膜下層、人體真皮等都是生物材料，具有一定的治療效果。

3.1.3 無張力疝修補術方法[5]

①運用腹膜前鋪網法，可對雙側疝、巨大疝、復發疝進行有效修補。在以內環口為中心的腹橫筋膜與腹膜之間，進行補片的填塞可以促使治療的實施。②網塞充填修補法：塞子由補片卷成進行缺損的修補，直徑＜3.5cm的疝可以對其進行應用。③平片修補法：在腹股溝韌帶與腹內斜肌弓狀下緣之間，進行補片的橋接。④疝環填充式無縫合修補法：結合補片與網塞，在疝環進行填充物的塞入后，自動撐開同時使其附著于周圍組織，對腹股溝管后壁通過補片進行加強。

3.2 腹壁疝外科治療中腹腔鏡技術的應用

在腹外疝修補中，腹腔鏡技術的運用源于20世紀90年代，其“腹腔內或腹膜前”、“后入路”的一種無張力修補方式。進行這種手術的實施，其解剖學基礎是腹膜前間隙以及恥骨肌孔的相關概念，而通過現代腔鏡設備和修補材料的發展，此種手術的進行就更為優越。腹腔鏡技術的發展長達20多年，而腹腔內補片植入術、全腹膜外補片植入術、經腹腔腹膜前補片植入術就是代表性的手術技術。腹腔內補片植入術主要針對造口旁疝、食道裂孔疝和膈疝、腹腔鏡治療切口疝等腹內疝進行治療，而全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術是治療腹股溝疝的選擇性手術方式。在治療切口疝的過程中，腹腔內補片植入術的應用具有明顯的優勢。通過利用腹腔鏡，可以縮小患者傷口，且放置的補片、分離的疝囊不會與外界相通，這樣一來，就控制了補片、傷口感染的發生；腹壁組織的游離并不廣泛，這對腹壁強度的保持非常有利；補片的作用可以對腹部和腸管粘連進行預防，使手術并發癥的發生得到有效控制。當前對于切口疝的修補，腹腔鏡技術的運用越來越廣泛，同時，對食管裂膈疝和孔疝、造口旁疝等腹內疝的治療，腹腔鏡技術也具有相同的處理效果。不過，對于腹股溝疝的修補，應用全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術還存在著一定的爭議。這是因為開放式的無張力修補具有較好的微創效果，能夠在局麻下進行且復發率非常的低，所以對于腹腔鏡的運用還是存在質疑。另外，腹腔鏡下疝修補的開展需要的費用比較的高，這也就阻礙了該項技術的廣泛使用，即使在費用方面取得了一定的改善，但與開放手術相比，所需非常仍然較高。多數學者表明，在復發疝、雙側疝的治療方面，腹腔鏡技術的應用優勢非常的高。雙側同時進行能夠對較大切口進行避免，更大補片的植入也使復發得以減少，從腹腔內對復發疝進行修補可得到更好的效果。目前，復發疝、雙側疝的修補中，腹腔鏡的臨床運用較為普遍，針對單側疝，依據相關方面的條件和內容可以對適宜的術式進行選擇[6]。

3.3 腹壁疝外科治療中腹腔鏡技術的應用

在腹外疝修補中，腹腔鏡技術的運用源于20世紀90年代，其“腹腔內或腹膜前”、“后入路”的一種無張力修補方式。進行這種手術的實施，其解剖學基礎是腹膜前間隙以及恥骨肌孔的相關概念，而通過現代腔鏡設備和修補材料的發展，此種手術的進行就更為優越。腹腔鏡技術的發展長達20多年，而腹腔內補片植入術、全腹膜外補片植入術、經腹腔腹膜前補片植入術就是代表性的手術技術。腹腔內補片植入術主要針對造口旁疝、食道裂孔疝和膈疝、腹腔鏡治療切口疝等腹內疝進行治療，而全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術是治療腹股溝疝的選擇性手術方式[7]。在治療切口疝的過程中，腹腔內補片植入術的應用具有明顯的優勢。通過利用腹腔鏡，可以縮小患者傷口，且放置的補片、分離的疝囊不會與外界相通，這樣一來，就控制了補片、傷口感染的發生；腹壁組織的游離并不廣泛，這對腹壁強度的保持非常有利；補片的作用可以對腹部和腸管粘連進行預防，使手術并發癥的發生得到有效控制。當前對于切口疝的修補，腹腔鏡技術的運用越來越廣泛，同時，對食管裂膈疝和孔疝、造口旁疝等腹內疝的治療，腹腔鏡技術也具有相同的處理效果。不過，對于腹股溝疝的修補，應用全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術還存在著一定的爭議。這是因為開放式的無張力修補具有較好的微創效果，能夠在局麻下進行且復發率非常的低，所以對于腹腔鏡的運用還是存在質疑。另外，腹腔鏡下疝修補的開展需要的費用比較的高，這也就阻礙了該項技術的廣泛使用，即使在費用方面取得了一定的改善，但與開放手術相比，所需非常仍然較高。多數學者表明，在復發疝、雙側疝的治療方面，腹腔鏡技術的應用優勢非常的高。雙側同時進行能夠對較大切口進行避免，更大補片的植入也使復發得以減少，從腹腔內對復發疝進行修補可得到更好的效果。目前，復發疝、雙側疝的修補中，腹腔鏡的臨床運用較為普遍，針對單側疝，依據相關方面的條件和內容可以對適宜的術式進行選擇[8]。

在腹外疝修補中，腹腔鏡技術的運用源于20世紀90年代，其“腹腔內或腹膜前”、“后入路”的一種無張力修補方式。進行這種手術的實施，其解剖學基礎是腹膜前間隙以及恥骨肌孔的相關概念，而通過現代腔鏡設備和修補材料的發展，此種手術的進行就更為優越。腹腔鏡技術的發展長達20多年，而腹腔內補片植入術、全腹膜外補片植入術、經腹腔腹膜前補片植入術就是代表性的手術技術。腹腔內補片植入術主要針對造口旁疝、食道裂孔疝和膈疝、腹腔鏡治療切口疝等腹內疝進行治療，而全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術是治療腹股溝疝的選擇性手術方式。在治療切口疝的過程中，腹腔內補片植入術的應用具有明顯的優勢。通過利用腹腔鏡，可以縮小患者傷口，且放置的補片、分離的疝囊不會與外界相通，這樣一來，就控制了補片、傷口感染的發生；腹壁組織的游離并不廣泛，這對腹壁強度的保持非常有利；補片的作用可以對腹部和腸管粘連進行預防，使手術并發癥的發生得到有效控制。當前對于切口疝的修補，腹腔鏡技術的運用越來越廣泛，同時，對食管裂膈疝和孔疝、造口旁疝等腹內疝的治療，腹腔鏡技術也具有相同的處理效果。不過，對于腹股溝疝的修補，應用全腹膜外與經腹腔腹膜前補片植入術還存在著一定的爭議。這是因為開放式的無張力修補具有較好的微創效果，能夠在局麻下進行且復發率非常的低，所以對于腹腔鏡的運用還是存在質疑。另外，腹腔鏡下疝修補的開展需要的費用比較的高，這也就阻礙了該項技術的廣泛使用，即使在費用方面取得了一定的改善，但與開放手術相比，所需非常仍然較高。多數學者表明，在復發疝、雙側疝的治療方面，腹腔鏡技術的應用優勢非常的高。雙側同時進行能夠對較大切口進行避免，更大補片的植入也使復發得以減少，從腹腔內對復發疝進行修補可得到更好的效果。目前，復發疝、雙側疝的修補中，腹腔鏡的臨床運用較為普遍，針對單側疝，依據相關方面的條件和內容可以對適宜的術式進行選擇。

4 結 論

對于開放式疝修補術而言，傳統技術的應用和發展具有一百多年的歷史，直至腹腔鏡疝修補術和無張力疝修補術出現后，就更加豐富了腹股溝疝修補術的種類。不過對于疝修補所需的材料，大都需要進口來獲得，而這種材料的價格優勢非常的昂貴，且部分基層醫院也不具備腹腔鏡器械和設備。為此，對于不同術式的選擇，就要綜合考慮多方面因素進行實施，包括患者支付能力、醫療條件、病變的不同等。當然，通過手術技術的發展和改進以及經驗的進一步積累，借助腔鏡技術、新材料的使用，必定會出現更多的手術方法讓醫師進行選擇，同時也會對復發率、并發癥進行較好的控制，以促使腹壁疝外科的有效診治。

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：1671-8194（2013）04-0085-03