阿司匹林聯合噻吩吡啶類藥物所致上消化道出血的風險

陳韻宇 洪澤文

（廣西欽州市第一人民醫院心血管內科，廣西 欽州 535000）

阿司匹林聯合噻吩吡啶類藥物所致上消化道出血的風險

陳韻宇 洪澤文

（廣西欽州市第一人民醫院心血管內科，廣西 欽州 535000）

阿司匹林與噻吩吡啶類藥物諸如氯吡格雷等聯合應用的雙聯抗血小板治療是經皮冠狀動脈置入支架術后的一個標準治療方法，能夠達到對支架內血栓形成進行預防以及降低缺血事件發生率的效果。本文針對阿司匹林聯合噻吩吡啶類進行治療的過程中引起上消化道出血的風險展開綜述。

阿司匹林；噻吩吡啶類；雙聯抗血小板治療；經皮冠狀動脈置入支架術

隨著介入治療技術的飛速發展，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為冠心病治療的重要手段，患者接受阿司匹林與噻吩吡啶類諸如氯吡格雷、噻氯匹啶、普拉格雷聯合的雙聯抗血小板治療隨之增加，其引起的上消化道出血（UGH）越來越受關注。UGH的病死率相對較高，國內有研究表明，PCI術后合并UGH患者較未發生UGH者住院期間的病死率增加[1]。本文對PCI術后雙聯抗血小板治療發生UGH的風險、預防措施以及治療策略等進行具體闡述[2]。

1 抗血小板治療的上消化道出血風險

1.1 噻吩吡啶類藥物

它是一種二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，包括噻氯匹啶、氯吡格雷、普拉格雷等，氯吡格雷目前在臨床上廣泛應用，它通過抑制ADP誘導的血小板聚集而發揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，阻礙新生血管生成和影響已受損消化道黏膜愈合[3]，有研究顯示，氯吡格雷與阿司匹林導致消化道出血的危險相似，OR值分別為2.7和2.8[4]。在一項基于住院患者的臨床病例研究中，將2777例接受阿司匹林100mg/d和5532例接受非阿司匹林治療患者胃腸出血風險進行比較，使用氯吡格雷75mg/d患者與使用阿司匹林100mg/d者胃腸道出血相當[5]。

1.2 雙聯抗血小板藥物治療

PCI術后雙重抗血小板治療是二級預防的基石，目前指南推薦：置入裸支架術后雙重抗血小板治療至少1個月，置入藥物支架術后至少12個月。而聯合應用抗血小板藥物可使消化道出血風險增加。CURE、MATCH、CHARISMA等幾項臨床研究均表明聯合應用阿司匹林和氯吡格雷與單用其中任何一種藥物相比消化道出血的風險性顯著增加[6]。消化道出血會受到抗血小板治療的劑量以及療程的影響，大多數發生于啟用雙重抗血小板藥物的初期，研究表明[7]，氯吡格雷（75mg）與阿司匹林（200mg）聯用治療1年與較小劑量阿司匹林（≤100mg）比較，增加了消化道出血的風險。

2 上消化道出血的預防

出血事件是PCI術后最普遍的非心源性并發癥，增加了患者早期發生死亡、心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件的風險，延長住院時間，增加患者及社會的經濟負擔。因而預防出血事件與預防缺血事件同等重要。

2.1 應用質子泵抑制劑（PPI）預防

質子泵抑制劑可有效抑制胃酸分泌長達36h，在臨床上廣泛應用于治療胃、十二指腸潰瘍及出血，是預防阿司匹林相關消化道損傷的首選用藥。有研究表明，PPI的運用使有三個以上危險因素的抗血小板治療患者消化道出血風險降低了2.8%[8]，因此在臨床工作中，對接受氯吡格雷治療的患者應進行心血管危險因素及上消化道出血風險評分，個體化決定是否應用PPI。

2.2 檢測及根除Hp

Hp感染和NSAIDs的使用均是造成消化道損傷的獨立危險因素，兩者具有協同作用。2009年抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識也建議在開始長期抗血小板治療之前，如有條件應檢測并根除Hp。目前較理想的檢測的方法是13C/14C呼氣試驗，檢查過程短，患者易接受。推薦的根除HP標準三聯療法為PPI、克拉霉素和阿莫西林三聯治療，療程為10～14d。

3 雙聯抗血小板治療并發消化道出血的治療

出血增加病死率的最重要原因之一是停用抗血小板藥物導致心血管缺血事件的復發，因此總的處理原則是平衡獲益和風險，決定是否停用抗血小板藥物及大劑量靜脈應用PPI，必要時輸血或鏡下止血。

3.1 合理停用抗血小板藥物

發生消化道出血時，雙聯抗血小板可停用24h，但醫師須評估持續出血的風險，根據消化道損傷程度，制定新的用藥方案。在無進行性心肌缺血或心衰相關的低血氧飽和度的前提下，應在24h內行急診內鏡檢查，繼續雙聯抗血小板治療，停用阿司匹林，繼續服用氯吡格雷，2周內加用阿司匹林治療；對持續出血者，應停用雙聯抗血小板藥物，每天評估出血風險，盡量1～2周內重新加用氯吡格雷。

3.2 PPI治療

靜脈注射大劑量奧美拉唑對上消化道潰瘍出血進行治療，再出血率會明顯降低，可降低輸血以及外科治療的風險。

3.3 輸血或輸注血小板

由于輸血有不利影響，須嚴格掌握輸血適應證，當出血導致血流動力學異常、紅細胞壓積＞25%、血紅蛋白＜80g/L時，可予輸血，由于阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，如經積極治療仍不能控制其嚴重出血時，可輸血小板以糾正其抗血小板作用，建議劑量為1～2單位。

4 小 結

隨著冠心病的發病率的升高，越來越多的患者接受PCI術，雙聯抗血小板的必要性已形成共識，與其相關的消化道出血須引起大家的重視，應以預防為主，全面評價其出血的風險，合理制定治療策略，盡量避免出血的發生，一旦出血發生，及時處理及合理調整抗血小板藥物。但在治療過程中如何平衡支架內血栓及出血的危險，目前對此還存在諸多的爭議，仍需要展開進一步的臨床研究來制定合理的治療方案。

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Aspirin Joint Thiophene Pyridine Drugs Caused by the Risk of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

CHENYun-yu, HONG Ze-wen
(Department of Cardiovascular Internal Medicine, Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Aspirin and clopidogrel such as pyridine class ticlopidine combined application of dual antiplatelet therapy for percutaneous coronary artery stenting in patients after a standard treatment, can be used for stent thrombosis prevention and reduce the incidence of ischemic events. In view of aspirin combined with pyridine class for treatment of hemorrhage of upper digestive tract caused by risk review.

Aspirin; Pyridine; Dual antiplatelet therapy; Percutaneous coronary stenting technique

R573.2

：A

：1671-8194（2013）04-0087-02