淺析張錫純治療消渴的理論特色

● 谷紹飛 楊叔禹

張錫純是清末民初中西醫(yī)結(jié)合大家，在其總結(jié)畢生學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中較早提出“消渴，即西醫(yī)所謂糖尿病”，對消渴的病機(jī)、治療等提出了很多創(chuàng)新和有效的觀點(diǎn)［1］，并沿用至今。筆者將張氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論治消渴的特色進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)試析如下。

1 “起于中焦而極于上下”理念

張氏從《圣濟(jì)總錄》［2］中看到“渴而飲水多，小便中有脂，似麩而甘”，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗(yàn)，從而認(rèn)為其證起于中焦。根據(jù)《難經(jīng)》［3］中謂“脾有散膏半斤”，結(jié)合西醫(yī)解剖認(rèn)為，所謂膵臟即中醫(yī)的“散膏”。這一觀點(diǎn)與同時(shí)期的張山雷觀點(diǎn)相近［4］，并得到后世名醫(yī)任繼學(xué)的認(rèn)同［5］。

張氏經(jīng)過長期考證、推敲，創(chuàng)新性地提出小便有糖質(zhì)的原因是因?yàn)槟嬇K發(fā)酵，醞釀甜味，再由水道下陷，從小便而出。同時(shí)又深入分析認(rèn)為中焦膵病，累及于脾，脾氣不能散精于肺而口渴，肺病則不能調(diào)節(jié)水道，所以小便沒有節(jié)制。由此提出“起于中焦而極于上下”的理念，更是強(qiáng)調(diào)了膵臟及脾臟所在的中焦是消渴發(fā)病的根本位置。

張氏承先人之經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴在強(qiáng)調(diào)中焦的基礎(chǔ)上應(yīng)分為上消、中消、下消三消，并詳細(xì)分析了三消的臨床表現(xiàn)及病機(jī)。上消是因?yàn)樾臒嵋朴诜危蚍误w本熱不能生津，所以表現(xiàn)為口干舌燥，飲水后不能緩解。張氏從《靈樞·大惑論》“胃熱則消谷，谷消故善饑”中認(rèn)識(shí)到中消多因?yàn)槲富馃胧ⅲ㈥幉蛔悖\(yùn)化失職，表現(xiàn)為多食猶饑。下消多是腎陰虧損，虛火內(nèi)生，失于濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，腎關(guān)不固，或真火衰微，脾胃濕寒，表現(xiàn)為飲一斗溲亦一斗。

2 “升大氣、助元?dú)狻崩砟?/h2>

張氏忠于《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典，根據(jù)《靈樞·邪客篇》云:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”結(jié)合其長期的臨床實(shí)踐，提出“大氣理論”，認(rèn)為中氣隨大氣下陷、中焦氣化不足、氣不生津，是導(dǎo)致消渴病發(fā)生的病因之一，從而產(chǎn)生“咽干作渴”、“食后易饑”的表現(xiàn)。對此觀點(diǎn)，后世醫(yī)家多有推崇，并在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效。同時(shí)其認(rèn)為元?dú)獠簧彩菍?dǎo)致消渴的病因，元?dú)獠簧齽t腎中水氣不能騰達(dá)于肺，影響肺臟的宣發(fā)、肅降功能，元?dú)獠簧齽t不能封固腎關(guān)，膀胱水氣外瀉而無所節(jié)制，從而出現(xiàn)“飲一斗溲亦一斗”。故張氏在治療中特別強(qiáng)調(diào)升大氣、助元?dú)獾闹委熇砟睢?/p>

3 “藥食兼用，不拘一格”理念

張氏在中醫(yī)界首先提出了針對消渴“忌食甜物”的飲食療法，并在“治消渴方”篇首便提出該論點(diǎn)，足見其對控制飲食在消渴中作用的重視。張氏在藥物治療消渴時(shí)強(qiáng)調(diào)氣的不足，消渴名方“玉液湯”、“滋膵飲”，皆重用黃芪。

在長期的臨床實(shí)踐中，張氏又能辨證論治，攻補(bǔ)兼施。上消多用人參白虎湯，若肺體有熱，當(dāng)用清熱潤肺的藥;若因心火移肺，當(dāng)用清心的藥。如果肺體非熱，因氣化不升，輕氣不能上達(dá)于肺，不能在肺中與吸入的清氣相合生水，就當(dāng)用升補(bǔ)的藥，如玉液湯，方中黃芪益脾補(bǔ)氣，配葛根可升元?dú)?山藥、知母、天花粉補(bǔ)陰生津，雞內(nèi)金健脾強(qiáng)胃，助化糖質(zhì);用具有酸收之性的五味子，固腎封關(guān)，諸藥共取補(bǔ)陰化氣，導(dǎo)元?dú)馍仙赃_(dá)止渴之功。中消多用調(diào)胃承氣湯，但臨床應(yīng)用時(shí)用法苛刻，需在“右部脈滑且實(shí)”時(shí)方可用，書中更是立言“誤用承氣下之則危不旋踵”。若患者雖有多食易饑的表現(xiàn)，但一時(shí)不食便出現(xiàn)心中怔仲，脈象微弱，此時(shí)多因胸中大氣下陷，導(dǎo)致中氣下陷，故應(yīng)多用升補(bǔ)氣分的藥，輔以收澀與健補(bǔ)脾胃的藥，如“升陷湯”。有濕熱郁于中焦而有口渴的患者，可用蒼柏二妙散或丹溪越鞠丸。下消多用八味腎氣丸，張氏考證《金匱要略》中治男子消渴“飲一斗溲亦一斗”后，發(fā)揮八味丸為湯劑，遵臨癥之涼熱虛實(shí)，改地黃或?yàn)槭斓鼗驗(yàn)樯兀鸹驗(yàn)槿夤鸹驗(yàn)楣鹬Γ幜侩S癥加減，治療女子消渴，效果顯著。認(rèn)為對于真火衰微、脾胃濕寒導(dǎo)致的消渴應(yīng)重用桂附。

張氏又立“滋膵飲”一方治療消渴，其方取諸家之長。以黃芪為主藥，助脾氣上升，散精氣于肺;取腎氣丸的精髓，以地黃濟(jì)腎中真陰，又能上潤肺燥，搭配萸肉共取酸收固腎的作用;取玉液湯的大意，以山藥補(bǔ)脾固腎，治小便數(shù)，再取其白入肺，可潤肺生水而止渴;《黃帝內(nèi)經(jīng)》載“精不足者，補(bǔ)之以味”，故送服豬胰子，取其屬血肉有情之品加以以物補(bǔ)物的思想，補(bǔ)人之膵臟(胰腺)之不足。張氏看到諸多醫(yī)家有對雞內(nèi)金治療消渴的理論記載，臨床應(yīng)用后提出雞內(nèi)金為化食的物品，有治消渴功效。

縱觀“治消渴方”全篇，處處體現(xiàn)著張氏“臨癥加減變化、不拘一格”的用藥思想，取古今醫(yī)家之長，用藥時(shí)按病人的虛實(shí)寒熱隨癥變化。其發(fā)揚(yáng)前人之先見，提高臨床療效，創(chuàng)新性地將八味腎氣丸用于治療女子消渴，并用豬胰子治療消渴。

張氏記載的方藥多是畢生所悟，用之多驗(yàn)。現(xiàn)舉一案:李某某，女，62歲。糖尿病病史8年余，口服西藥治療6年，胰島素治療2年，血糖波動(dòng)較大。現(xiàn)見口干，多飲，多尿，易疲勞，精神倦怠，飲食、睡眠、大便尚可，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷:消渴，氣陰虧虛、肺臟燥熱。治宜益氣養(yǎng)陰，消熱潤肺。予加減玉液湯:黃芪 30g，山藥 20g，葛根 10g，五味子 15g，天花粉 20g，知母10g，雞內(nèi)金 15g，黃芩 10g。每日1劑，并囑患者注意飲食、運(yùn)動(dòng)。服藥7天后，欣然來報(bào)，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。后原方加減20余劑，上述癥狀消失，血糖平穩(wěn)。

4 總結(jié)

張氏深入發(fā)掘中醫(yī)基礎(chǔ)理論寶庫，“治消渴”篇中多處體現(xiàn)了張氏對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的內(nèi)容及精髓的繼承與發(fā)揚(yáng)。其衷中參西，通過自身學(xué)習(xí)及臨床體會(huì)，努力尋求中西醫(yī)結(jié)合點(diǎn)，以提高臨床療效為最終目標(biāo)，開辟了中西醫(yī)結(jié)合的先河，提出的消渴與糖尿病的關(guān)系，對后世學(xué)者更是裨益無窮。

［1］張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊:河北人民出版社，1957:156－159.

［2］趙 佶.圣濟(jì)總錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:325.

［3］扁 鵲.難經(jīng)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:24.

［4］張山雷.難經(jīng)匯注箋正［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，1961:207.

［5］任繼學(xué).任繼學(xué)經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:195－197.