《內經》關于睡眠與失眠理論探析

● 劉 戀 李夢瑤 吳清明

充足的睡眠是健康生活不可缺少的因素。然而隨著社會和經濟發展，人們生活節奏日趨加快的同時又承受著日益增大的生活壓力，致使失眠的發病率呈現顯著上升趨勢。筆者重溫《內經》，對中醫關于睡眠與失眠的理論有了進一步認識，深受啟發，現探討如下。

1 關于睡眠生理機制

《內經》認為睡眠與衛氣、營陰、陰蹺脈、陽蹺脈有關，營衛之氣運行是否正常直接影響睡眠好壞。其對睡眠機理的解釋是以“衛氣運行說”為中心，認為睡眠有賴于衛氣的正常運行。《靈樞·口問》云:“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”《靈樞·營衛生會篇》說:“營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環無端。衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰:日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴，為重陰。故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜。夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中而陽隴，日西而陽衰，日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀。”《靈樞·大惑論》云:“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·營衛生會》說:“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。”由此可見，《內經》認為衛氣晝行于陽，夜行于陰是人體寤、寐的基礎，衛氣在晝夜分別運行于陽、陰二十五度，與自然界相應，從而有夜里臥息(寐)，日間起作(寤)的生理節律。衛氣晝行于陽則陽經氣盛而主動，神動出于舍則寤;夜行于陰則營氣在陰經，衛氣亦在陰經，陰經氣盛而主靜，神靜入于舍則寐，萬民皆臥而熟睡。這與現代醫學認為睡眠是一種主動過程，是人體恢復精力所必須的休息，往往是一種無意識的愉快狀態很相似。

《靈樞·寒熱病》又云:“足太陽有通項入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交。陽入陰出，陰陽交于目銳眥。陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目。”陰蹺脈和陽蹺脈屬奇經八脈。陽蹺脈為足太陽膀胱經之別，陰蹺脈為足少陰腎經之別，當衛氣晝從足太陽膀胱經開始行于諸陽經時，陽蹺脈漸盛，故目開而不能睡;當衛氣夜從足少陰腎經開始行于諸陰經時，陰蹺脈氣盛，陽開陰合，故目合而熟睡，所謂“陽氣盛則嗔目，陰氣盛則瞑目”。陰陽蹺脈氣盛衰與寐寤有直接關系。

總體而言，《內經》睡眠理論涉及陰陽關系和營衛運行狀態，二者相互關聯，其中陰陽學說是中醫睡眠理論總綱領，揭示了人體睡眠醒與覺的基本原因;衛氣運行學說對陰陽學說的具體化，揭示了睡眠的運動本質，共同組成了獨特的中醫睡眠理論體系。

2 關于失眠病理機制

中醫無失眠之說，而是把相應的睡眠障礙狀態謂為“不寐”，在《內經》中被稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，認為“衛氣不得入于陰”，營衛不和，陰陽不交為失眠的主要機理。《靈樞·邪客》說:“衛氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府。今厥氣客于五藏六府，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽足蹺滿，不得人于陰，陰虛故目不瞑。”《靈樞·大惑論》亦言:“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得暝矣。”由此可知，失眠的發生主要在于衛氣行于陽不得入于陰，營衛不和，也就是說陽不交于陰。《內經》認為:“心為君主之官”，“心主神明”，“心藏神”。失眠癥患者不管是哪個臟腑病變最后往往影響到心，而致心不藏神引起失眠。

無論何種原因，只要影響衛氣運行，或致營衛失和，運行逆亂，衛氣夜間不能人于陰分，“常留于陽”，就會導致陰分虛而陽偏盛，使人夜間仍處于像白天那樣的興奮狀態而難以目瞑安寢，出現睡眠不安或失眠。《景岳全書·不寐》中說:“不寐證雖病不一，然惟知邪正二字則盡矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”［1］

導致陰陽不交失眠的原因大體可分為3類:一為陰液虧虛，機體陰液不足，不能斂陽，導致陽氣浮于外，故而失眠;二為陽氣過盛，陽氣太盛致機體陰液相對不足，陰不制陽，陽氣浮越于外而不眠;三為外邪阻礙交通，即機體的濕痰瘀血等病理產物阻礙了“陰陽交通”的道路，陰陽不交則失眠。

3 關于失眠病因類型

3.1 氣血衰弱，衛氣內伐 《靈樞·營衛生會篇》指出:“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑”;《靈樞·脈度》又說:“蹺脈者……屬目內眥，合于太陽、陽蹁而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合”。可見氣血衰弱，衛氣內伐可致營衛失和，陰陽不交而失眠。氣血具有溫煦機體、滋潤臟腑的作用，如氣血虛弱，不能滋養臟腑，濡潤經絡，從而影響衛氣的運行，引起失眠。

3.2 陽明熱盛，神明被擾 《素問·太陰陽明論》曰:“故犯賊風虛邪者，陽受之，……陽受之，則入六府……入六府則身熱不時臥，上為喘呼。”《素問·熱論》曰:“傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強;二日，陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。”可見外邪內侵，郁而化火，邪熱燔灼，火性炎上，內迫心包，擾亂神明，神不安舍，以至失眠。

3.3 寒邪侵襲，神氣浮越 《素問·生氣通天論》云:“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮。”機體感受寒邪之后，衛陽奮起與寒邪抗爭于肌表，陽氣不能達內，陰陽不交，神氣浮越不定，故起居失常，不得安睡。

3.4 胃失和降，陽明氣逆 《素問·逆調論》說:“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”《內經》曰:胃不和則臥不安，此之謂也。”《素問釋義》曰:“衛氣晝行于經則寤，夜行于藏則寐，而衛氣之出入依乎胃氣，陽明逆而諸陽皆逆，不得入于陰，故不得臥。”由是可知，若胃氣不降而上逆，會直接影響睡眠，因為陽明氣逆，則陽不能人陰，陽蹺盛，陰氣虛，則不得臥。故脾胃功能失常，引起營衛化生不足，或樞機不利而衛氣運行失常，可引發失眠。胃主受納，其氣宜降，飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，胃失和降，一則反使濁氣上擾，心神被擾而不安，二則衛氣運行失常，衛氣出于胃，脾胃為升降之樞，今陽明逆，衛氣行于陽，不得入于陰，此即所謂“胃不和則臥不安”。從臨床看來，“胃不和則臥不安”的原因很多，傷食積滯、胃火熾盛、胃有濕熱、痰飲以及肝氣犯胃等均可致胃不和而臥不安，不可不知。

3.5 肝經熱盛，陰不制陽 《素問·刺熱論》云:“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥身熱，熱爭，則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥……”;《素問·痹論》:“肝痹者，夜臥則驚，多飲，數小便，上為引如懷”;《素問·大奇論》曰:“肝雍，兩脅滿，臥則驚，不得小便”。肝藏血，血屬陰，肝經熱盛，肝失藏血，陰不制陽，故見上述一派陽熱之象，陽不入陰，則不得安臥。肝為風木之臟，主升主動，喜條達而惡抑郁。本型失眠多由惱怒傷肝，肝失條達，氣郁化火，一則母病及子，肝病及心，心藏君火，肝藏相火，君相火旺，火擾神明，致神不守舍，故可見“狂言”及“驚”等癥狀;二是氣機疏泄升降失序，使夜則“衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰，故而不得寐”，心肝火旺，氣機失常，故可見“脅滿痛”、“兩月去滿”、“上為飲如懷”等癥狀。“小便黃”、“不得小便”為或熱傷津之象。

3.6 水氣上凌，心肺不安 腎為水臟，不但蘊一身之真陰真陽，并且有化氣利水之功，若腎氣不足、水道不利，則不僅真陰真陽不能交通，水也會成為水邪，陽礙氣機運行，上凌心肺，故見喘而不得臥。《素問·水熱穴論》云:“故水病，下為肘腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸俱受者，水氣之所留也。”水濕之氣滯留于機體內，阻礙機體陰陽的交通運行，也會影響到睡眠。水氣上逆之失眠多系腎虛水泛，上迫于肺而喘咳;水氣上乘于胃，則胃不和而不得臥;影響衛氣運行，陽不能入陰，而目不瞑。3.7 邪氣內擾，五神不安 《靈樞·脹論》曰:“夫心脹者，煩心短氣，臥不安;脾脹者，善噦，四肢煩，體重不能勝衣，臥不安。”指出心脾氣機阻滯，影響衛氣的正常運行而引起失眠。

《靈樞·經脈》云:“脾足太陰之脈……是主脾所生病者……水閉，黃疸，不能臥。”說明了濕熱內蘊也可引起失眠，脾為至陰之所，喜燥而惡濕，濕困脾土，蘊久化熱，阻滯中焦氣機，內擾神明而致失眠，臨床上用黃連溫膽湯加減治療此型失眠往往取得較好的療效。

《靈樞·淫邪發夢》曰:“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于臟，不得定處，與營衛俱行而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢。”可見，邪氣內客五臟六腑，使臟氣逆亂，均可影響衛氣正常運行，使陽不得人陰，從而導致失眠。指出正邪淫臟而臥不安，因正邪不同于虛邪，致病性弱，其“氣淫于藏，則有余于內，不足于外”，當屬輕癥，治以調和陰陽即可。

《素問·病能論》道:“藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”此中所言“安”是人體形氣神的安和，睡眠安和也包括其中，倘若臟腑之氣受傷，則難得安眠，五臟之氣化紊亂導致失眠的條文在《內經》中所述甚多。

《靈樞·淫邪發夢》曰:“正邪從外襲內，而未有定舍，反淫于藏，不得定處，與營衛俱行，而與魂魄飛揚，使人臥不得安而喜夢”，指出正邪淫臟而臥不安，因正邪不同于虛邪，致病性弱，其“氣淫于藏，則有余于內，不足于外”，當屬輕癥，治以調和陰陽即可。可見，邪氣內客臟腑，臟氣逆亂，影響衛氣正常運行，陽氣盛而陰氣虛，陽不得入陰，導致失眠。邪氣客于五臟導致失眠的情況有輕重緩急之不同。

《素問·五臟生成》曰“故人臥血歸于肝”，說明睡眠時血液要歸行至肝。由于神藏于血中(肝藏血，血舍魂)，陽人于陰則寐，且氣為血之帥，可知陽氣統帥著血歸行于肝，如果在歸行過程中出現障礙，人臥時陰血無法順利達肝，即人臥血不歸于肝，可導致失眠。治宜振奮陽氣，補血安神。

3.8 情有所倚，臥不安神 《素問·病能論》云:“人有臥而有所不安者何也?岐伯曰:臟有所傷及精，有所之寄則安，故人不能懸其病也。”姚止庵據《甲乙經》，作“情有所倚則臥不安”改之，并曰“蓋心無所慕，則情無所鐘，坦然而臥，恬然而安矣”。觀之臨床，因情有所鐘，心思所倚以致臥不安席，神不守舍而失眠者是不少也。

3.9 情志過極，氣機紊亂 《素問·舉痛論》云:“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”由此可見，情志過極可導致氣機紊亂，氣機紊亂則易陰陽失調，營衛不和，神不內斂而失眠。這一點與臨床實際很相符，情志內傷是失眠非常常見的誘因。

從臨床實際看，失眠有精神亢奮多動好煩和精神衰弱靜思多慮之不同;有氣血旺盛和氣血虛弱之不同;有它病擾神與無它病擾神之不同。從年齡而言，青少年學生、腦力勞動者多與思慮過度、暗耗心血、心陽亢越為主;老年人出現頑固性失眠，多與氣血虧虛、髓海不足、腦失神機有關;中年婦女多因家事煩擾、七情不舒而肝氣多郁，以肝陽，肝火亢越為主;因環境因素干擾，如遷居環境改變、工作三班倒、經常出差、居住在公路鐵路邊等出現的失眠，多與營衛不合、衛陽難于入陰有關。

4 關于失眠治療方法

4.1 治則治法 《靈樞·邪客》云:“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”認為治療失眠補虛瀉實，通經去邪，交通陰陽，陽入于陰則寐也。同時，《靈柩·大惑論》又指出:“先其藏腑、誅其小過，后調其氣，盛者瀉之，虛者補之，必先明知其形志之苦樂，定乃取之。”強調在補虛瀉實，通經去邪之前應首先明確其形體有無勞苦、安逸和情志有無憂思太過，樂有無縱欲，然后視發病情況對癥治療。但應注意到陰陽失交是貫穿于失眠始終的根本病機，臨證應把握陰陽總綱，辨證論治。具體而言，對陰陽不虛而不相交者，貴在調，調和陰陽，交通陰陽，使得陽入于陰而失眠自除。對陰不虛而陽獨亢者，重在鎮潛，亢陽非潛不能入陰;陽熱亢盛者重在清邪熱，邪熱不除神氣難寧。對陰虛不能涵陽者，重在滋，滋陰增液，使陰氣上承而攝納亢陽;而對年老體衰、氣血陰精不足而髓減腦消者重在補，重在活血。對體質未虛，僅因生活節奏的改變，或生活規律的改變而致失眠者，多可從營衛失和辨治。此類患者可見欲睡而不能入睡，或毫無睡意，精神稍倦怠而不甚，多無其它癥狀。治當以調和營衛為主，佐以鎮潛納陽之品。衛陽浮越于外，不能內入于營陰，營衛之氣非調難以合和，浮越之陽非鎮難以入內。在選方用藥上可遵桂枝湯調和營衛之意，佐加龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母之屬，且患者體質多不虛，鎮潛之品用量可稍重。對陽亢多火之人，飲食應少食辛辣肥甘厚膩之品，睡前避免使用茶、咖啡等興奮性飲食。對陰盛靜思多慮之人，應加強集體活動，多參加體育鍛煉，上床前避免思考。運動對大多數失眠患者都有一定的療效。

4.2 治療措施 ①針刺:《素問·刺熱》指出“肝熱病者……不得安臥……刺足厥陰少陽……”以刺法(瀉法)為主，采用表里兩經并刺法，以瀉其邪熱。可取肝俞、太沖、間使以瀉肝，以神門、三陰交養心安神。經文中提出的治療原則是“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪”。此失眠與陰陽蹺脈有關，即陽蹺脈盛而陰蹺脈虛。故應瀉陽蹺脈，補陰蹺脈，陽蹺脈所出處為申脈穴，陰蹺脈所出處為照海穴。申脈穴用瀉法，照海穴用補法。②中藥:《靈樞·邪客》云:“治之奈何?……曰:補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑。”這里用的是《內經》十三方中的半夏秫米湯，意在從和陰陽、行營衛入手治失眠。方中秫米，別名粟米、黃米、小米等，甘涼益胃，養營陰而利大腸，李時珍《本草綱目》說:“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣。”半夏有化痰蠲飲、祛邪降逆功用，能導盛陽之氣以交于陰分，使邪去經通，陰陽和得，而失眠之證愈。此方后世廣泛用于因腸胃濕痰壅滯之失眠證，即所謂“胃不和則臥不安”。從歷史和臨床經驗看，半夏治療失眠有良好的效果，如瓜蔞薤白半夏湯、半夏茯苓湯、溫膽湯、《小品》流水湯、半夏秫米湯等方中均有半夏，雖均為復方而不是半夏單味，但所主治的病證則是“失眠癥”或兼有“失眠”之證，如瓜蔞薤白半夏湯正是因胸痹而多“不得臥”一證，即在瓜蔞薤白白酒湯基礎上加入“半夏”一藥而成方，由此看來半夏確能治療失眠無疑。半夏秫米湯是在針刺陰蹺脈和陽蹺脈的穴位以后用的，在辨證針刺的同時，合用本湯和胃，效果更佳。

總體而言，《內經》關于失眠治療措施的討論和記載較弱，對現代臨床的指導作用有限，我們不可拘泥。失眠的病因病機是復雜的，臨證常臟腑虛實難辨，或心肝之火、亢陽及肝腎之陰虛常兼夾為患，或證候不典型，辨證條件不具備而難以辨證，立法選方潛藥困難，此時宜謹守陰陽，以調和陰陽為治，用藥忌過于溫燥和滋膩，以防傷陰損陽。

5 小結

失眠之證，總由“衛氣不得入于陰”，營衛不和，陰陽不交，神不守舍所致，病位在心，但其因復雜，或衛氣循行無序，或陰陽蹺脈經氣運行失常，或發于本臟，或發于它臟。證有虛實寒熱，治療當陰虛者補之，陽盛者泄之，外邪阻礙者通之，以交通陰陽為總則。臨床上當以此為指導原則辨證用藥，不可見到失眠就一味使用養心安神之品，對難治性失眠猶是。具體治療時除用藥物、針刺外，須當注意“先明知其形志之苦樂”，緊密結合心理治療和生活調適，以期取得滿意療效。

［1］李志庸.張景岳醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:1101.