辨證治療急黃一得※

● 邵 冬珊 蔣滿紅

1 病案

汪某某，女，37歲，住院號:133314。于2011年2月5日始感食少惡心，腹脹體乏，尿色深黃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療數(shù)日病情加重而轉(zhuǎn)入武漢某醫(yī)院，診為急性重型肝炎、肝腎綜合癥、原發(fā)性腹膜炎，經(jīng)抗病毒、調(diào)免疫及對癥治療半月無效。遂求治于中醫(yī)，于2011年3月9日攙扶入我院。刻診:患者頭傾目黃，顏面及肢體皆黃，腹大如鼓，無力言語，訴胸腹不適，不可名狀，食飲不求，強(qiáng)食之則吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。入院查ALT14u/L，AST97u/L，血清總膽紅素672umol/L，直接膽紅素 460umol/L，血清總蛋白78g/L白蛋白30.9g/L，球蛋白 47.1g/L，A/G0.66，尿素28.0mmol/L，肌 酐 507mmol/L，血清鈉103mmol/L，白細(xì)胞19.62×109/L，中性粒細(xì)胞比率81.84%，淋巴細(xì)胞比率10.64%，戊肝抗體IgG陽性，HBsAg陽性，抗HBcAb陽性，HBV －DNA5.69×104copies/ml。西醫(yī)診斷:急性重型肝炎、原發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、低鈉血證。中醫(yī)診斷:急黃、臌脹。中醫(yī)辨證:濕熱蘊(yùn)蒸陽明而少陽不解。擬中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)用抗病毒、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等法。中醫(yī)先用和解樞機(jī)法，擬小柴胡湯加味。處方:柴胡 10g，姜半夏 10g，黨參15g，甘草 10g，黃芩 10g，丹參 15g，赤芍 30g，炒內(nèi)金 10g，神曲 10g，連翹15g，敗醬草 15g，白花蛇舌草15g。3劑，每日1劑，多次頻服。

2011年3月12日二診:藥后嘔吐緩解，可飲少許米粥，余癥無明顯變化，今晨發(fā)熱，測體溫38.2℃，血壓 74/42mmHg，西醫(yī)增強(qiáng)抗感染力度;中醫(yī)立清化濕熱、暢達(dá)樞機(jī)之法，用蒿芩清膽湯加味。處方:青蒿15g，黃芩 10g，茯苓 15g，法夏 10g，滑石 10g，甘草10g，陳皮 10g，枳實(shí) 10g，竹茹 15g，連翹15g，澤瀉15g，白茅根30g。4劑，每日1劑，頻服。

2011年3月16日三診:能進(jìn)少量米粥，嘔吐少作，大便2日1行，發(fā)熱以下午為甚，最高達(dá)38.6℃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。復(fù)查肝功能:ALT15u/L，AST34u/L，血清總蛋白54g/L，白蛋白24g/L，球蛋白 29g/L，A/G0.82，總膽紅素 612umol/L，直接膽紅素360um0l/L，尿素氮 34mmol/L，肌酐 233mmol/L，血清鈉 127mmol/L，白細(xì)胞數(shù) 10.2 ×109/L，中性細(xì)胞比率79.9%。濕熱蘊(yùn)蒸之勢趨緩，但以病結(jié)陽明為重，治當(dāng)陽明、少陽并治，在二診治法上加強(qiáng)清熱利濕退黃之品。用茵陳蒿湯合蒿芩清膽湯加減。處方:茵陳30g，炒梔子 10g，青蒿 15g，黃芩 10g，茯苓15g，法夏 10g，滑石 10g，甘草 10g，陳皮 10g，枳實(shí) 10g，竹茹 15g，連翹15g，澤瀉 15g，白茅根 30g。4 劑，每日1劑，頻服。

2011年3月21日四診:體溫已趨正常，身黃鮮明如橘色，腹脹繃急，下肢腫脹，大便不爽，2日1行，小便短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。此為濕熱蘊(yùn)蒸陽明之證，治宜清熱利濕、活血退黃，用茵陳蒿湯加味。處方:茵陳30g，炒梔子10g，大黃10g(后下)，赤芍 30g，澤瀉 15g，白茅根 30g，陳皮 10g，連翹15g，敗醬草 15g，車前草 15g，炒內(nèi)金10g，神曲10g。3劑，日1劑，頻服，以大便利下為度。

2011年3月24日五診:藥后身黃漸退，黃色不甚鮮明，每次能進(jìn)兩余稀飯，大便日3～4行，不成形，仍感腹脹，食后胃脘部窒塞，下肢腫脹，舌質(zhì)紅，膩苔漸化，中部仍黃，脈濡數(shù)。3月22日查血清總膽紅素為 365umol/L，直接膽紅素266umol/L，尿素氮 25mmol/L，肌酐204mmol/L，白細(xì)胞總數(shù)9.68×109/L，中性粒細(xì)胞比率78.14%，血清鈉127mmol/L。此為濕熱歸于中焦，氣滯水停證，治宜清熱利濕退黃，兼以健脾活血利水，用中滿分消丸加味。處方:茵陳30g，炒梔子 6g，黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓皮 20g，甘草 10g，炒內(nèi)金 10g，神曲 10g，法半夏 10g，陳皮 10g，黃連5g，黃芩 10g，干姜 6g，豬苓 10g，澤瀉 15g，知母 6g，姜黃 10g，白茅根30g。4劑，每日1劑，頻服。

2011年3月29日六診:身目黃染漸淡，腹脹減輕，下肢腫脹好轉(zhuǎn)，起座及下床時(shí)頭昏，尿量維持在日1000ml以上，舌質(zhì)紅，苔厚濁，脈濡。查 ALT12u/L，AST20u/L，血清總膽紅素296umol/L，直接膽紅素 203umol/L，尿素氮11.6mmol/L，肌酐 145mmol/L。此為濕熱漸消，氣虛不運(yùn)之證。西醫(yī)以血漿及蛋白支持療法，中醫(yī)以益氣活血行水，兼清濕熱為治。處方:黃芪 30g，砂仁 5g，茵陳 30g，炒梔子 6g，黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓皮 20g，甘草 10g，炒內(nèi)金 10g，神曲 10g，法半夏 10g，陳皮 10g，黃連5g，黃芩 10g，干姜 6g，豬苓 10g，澤瀉 15g，知母 6g，姜黃 10g，丹參15g，白茅根30g。7劑，每日1劑，頻服。

2011年4月6日七診:身目黃染明顯消退，下肢午后微腫，腹脹減輕，每餐能進(jìn)食2兩軟食，可下床活動(dòng)半小時(shí)，二便利，舌質(zhì)暗紅，苔能見底，微黃，脈濡緩，復(fù)查血清總膽紅素192umol/L，直接膽紅素132umol/L，尿素氮 6.5mmol/L，肌酐77mmol/L。患者因經(jīng)濟(jì)狀況不佳，要求帶藥出院。治療仍守3月29日方近 2個(gè)月，肝功能恢復(fù)正常。

2 討論

患者宿有疫毒內(nèi)伏(慢性乙肝病毒攜帶)，復(fù)受病邪(戊肝病毒)感染，遇春季而發(fā)病，乃《內(nèi)經(jīng)》所言“冬傷于寒，春必病溫”之機(jī)，其發(fā)病急、病情重，變化多。黃疸病位始終在氣分，且以陽明為中心，蓋陽明為多氣多血之經(jīng)，濕熱蘊(yùn)蒸身必發(fā)黃也。病邪侵襲陽明而每兼少陽。吾初診時(shí)，患者苦嘔吐，脅腹不適，嘿嘿不欲食，此乃陽明與少陽兼見之證，故隨病之部位和證之偏盛有不同治法。兼少陽樞機(jī)不利，嘔吐為甚時(shí)用小柴胡湯，此為二陽并病治從少陽［1］，亦即《金匱要略.黃疸病脈證并治》所云:“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”;濕熱痰濁郁阻而發(fā)熱偏重時(shí)用蒿芩清膽湯分消上下之勢。濕熱膠結(jié)，難求速解，“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何?在陽明胃與腸也，亦須用下法”［2］。是故病有身目黃染如橘色，大便難行之濕熱蘊(yùn)蒸燥化證，治有茵陳蒿湯加味之清利濕熱退黃方。病情稍緩，濕熱困阻中焦，水氣不化證日顯，為陽明兼太陰之證，故加用中滿分消丸治療，全方既具清利濕熱退黃之效，且有健脾固本，升清降濁，滲利水濕之功。病之恢復(fù)期，氣虛濕盛，重用黃芪健脾益氣行水。濕熱為病，病情纏綿，清利濕熱始終是主線，故茵陳、澤瀉、白茅根用之不棄，同時(shí)，把握扶正時(shí)機(jī)，健運(yùn)中州，制化水濕，是謂標(biāo)本同治。

［1］梅國強(qiáng)主編.傷寒論講義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:272－273.

［2］楊 進(jìn)主編.溫病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:271.