可控性腹膜腔高壓搶救腹部創傷性大出血13例分析

張愛云 程友林 鄭學明

（山東省壽光市人民醫院，山東 壽光 262700）

可控性腹膜腔高壓搶救腹部創傷性大出血13例分析

張愛云 程友林 鄭學明

（山東省壽光市人民醫院，山東 壽光 262700）

腹部創傷性大出血；失血性休克；腹膜腔高壓；分析

嚴重的外傷所致的腹腔、盆腔內出血和剖腹探查止血手術后的出血是創傷外科領域中的急危重癥，這種彌漫性的嚴重出血往往不容易控制。常見于嚴重的復合傷，如：貫通傷、血管傷、實質性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸腹部創傷、腹膜后血腫以及消化道出血、婦產科出血等導致失血性休克。這是一種未控制出血的失血性休克，是一種特殊類型的失血性休克。患者死亡的原因主要是大量出血導致嚴重持續的低血容量休克甚至心跳驟停[1]。針對這種特殊情況，我們應用控制性腹膜腔高壓對腹腔盆腔實行均勻的整體加壓，從而達到止血的目的，收到了很好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 在13例患者中，男9例，女4例，年齡24～55歲，平均年齡36歲，13例中，剖腹產術后合并DIC 3例，嚴重腹部創傷5例，復雜骨盆骨折3例。其中死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，1例因MODS死亡。

1.2 常規抗休克治療的基礎上加用控制性的腹膜腔高壓。利用腹帶式氣囊將整個腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對抗或中和使血液向血管外流出的壓力階差。在其他凝血因素的共同作用下達到止血的目的。

1.3 用腹帶式氣囊在腹部加壓，壓力以監測的腹內壓為標準，將壓力分為兩段：A 高壓段（30～40mmHg）；B低壓段（20～25mmHg）。根據患者情況腹內壓可達到30～40mmHg，持續30min，然后緩慢降至20～25mmHg，維持1～1.5h；如果有骨盆和股骨的復雜骨折同時應用股部的加壓帶。在低壓段根據監測指標評估出血是否停止，在控制出血前維持呼吸功能穩定，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時給予氣管插管機械通氣。氣囊充氣加壓的過程應緩慢進行，嚴密監測患者反應和呼吸循環指標的變化，如果患者不能耐受，生命征惡化應適可而止。

1.4 觀察出血滲血停止的指標

引流管引流減少或停止或引流液變清淡，BP、P 趨于平穩，血HB不進行性下降。

1.5 嚴格掌握控制指標

準確監測腹腔內壓；腎灌注壓控制在60mmHg或以上，以保證腹內臟器的血液灌注；尿量＞0.5 mL/（kg·h），尿量減少可用利尿劑，如果應用利尿劑尿量不見增多，應降低壓力或間隔時間縮短。

2 結 果

13例患者中有12例在20h內止血，1例產科患者術后腹腔引流管持續出血，每小時＞100mL，13h后行介入造影示左側髂外動脈一分支出血行栓塞治療。死亡2例，一例因肝功能衰竭死亡，一例因MODS死亡。因準備充分，監測及時到位，搶救成功的患者均無并發癥發生。

3 討 論

重度創傷伴有失血性休克，特別是難以控制出血時，治療上還存在許多問題。手術可以止住動脈、靜脈等較大血管的明顯出血，但對于那些大面積的創面，小血管及毛細血管的彌漫性滲血止血非常困難，這也是創傷外科的一大難題，患者往往因為不能控制出血導致失血性休克而死亡。

3.1 創傷外科領域中我們經常遇到因嚴重的外傷所致的腹腔、盆腔內出血而引起未控制出血的失血性休克，這是疑難的急危重癥，常見于嚴重的彌漫性腹部外傷，伴有肝、胰腺等實質性臟器的損傷，特別是伴有肝臟的碎裂的患者； 骨盆復雜骨折導致骨髓腔和靜脈叢出血，出血量可達2000毫升以上；腰椎骨折及腹膜后血腫；手術止血失敗或手術后再出血；嚴重復合傷往往合并創傷性凝血病使腹腔內廣泛地滲血；腹部手術后合并DIC的患者，如產科妊高癥，行剖腹產和子宮切除術后凝血功能嚴重障礙，腹腔內廣泛滲血等。國內外報道其病死率非常高。據統計，全球約有20%的創傷患者因未能得到及時救治而死亡[2]。而復合性和閉合性肝外傷病死率達50%以上[3]，針對這種狀況我們一方面及早輸血輸液進行容量復蘇、應用止血劑等。同時應用在嚴密監測下行“腹膜腔高壓止血療法”，并做好手術探查的準備。

3.2 根據傷情將腹帶式氣囊扎在腹部、骨盆部或股部，然后加壓止血。目前認為骨盆骨折引起的大量出血是盆腔靜脈叢出血，而骨盆骨折引起的出血和腹膜后血腫則以保守治療為主，Looser認為腹膜后腔容納4000毫升血液所產生的壓力，才能克服盆腔內小血管而起填塞止血作用。本項目設計將整個腹腔和盆腔均勻的整體加壓并控制在一定的壓力范圍，人為地制造一個“腹膜腔高壓綜合征”模型，利用此壓力對抗或中和了使血液向血管外流出的壓力階差，縮小破裂口的面積。在其他凝血因素的共同作用下達到止血的目的。如果通過嚴密監測，止血效果不明顯，血流動力學不穩定，即提示有大動脈的損傷，應行手術探查或介入栓塞治療。

3.3 手術探查指征是腹內臟器的破裂傷和較大血管的損傷引起的出血，手術修補損傷的器官和較大血管。但對于器官的嚴重損傷如肝臟的碎裂傷；骨盆復雜骨折的向組織內的滲血；盆腔靜脈叢和腹膜后的出血等手術止血非常困難。常用的方法是凝膠海綿和紗布進行局部壓迫止血，這種止血方法效果往往不滿意；如果出血嚴重可結扎肝動脈和髂內動脈，據報道復雜的骨盆骨折、廣泛的腹膜后血腫的傷員行雙側髂內動脈結扎，其止血效果也不滿意。在嚴重肝損傷肝功能嚴重受損的情況下容易致肝功能衰竭和MODS，國內外屢見報道。我們有9例這種患者手術后仍有大量的血液從腹部引流出，術后立即使用這種“腹膜腔高壓止血療法”,均有明顯的效果，并在15h內達到完全止血。

3.4 人體毛細血管動脈端的壓力25mmHg，微小動脈的壓力稍高，而靜脈和小靜脈的壓力稍低一點；正常人體的凝血時間在2～4min，止血時間在10min之內，病理狀態下可能有不同程度的延長。我們根據這一點，給整個腹腔加壓，壓力控制在25～35 mmHg之間，個別情況可達40mmHg。每次加壓的時間在15～30min ，然后緩慢降到維持壓力水平（25mmHg）。根據臨床監測情況，對止血效果進行評估，嚴密監測BP、P、血色素和腹腔引流情況。

3.5 IAH在較高水平維持一定時間可以誘發AKI。維持APP于正常基線水平可以改善IAH狀態下的腎皮質血流。IAH=30mmHg 維持 2、4、6、8h血肌酐值無顯著差異[4]。通過鉗夾大鼠雙側腎蒂45min，造成缺血性急性腎損傷模型，缺血再灌注12h腎小管上皮細胞凋亡最明顯，72h后逐漸恢復[5]。實驗研究證明，腹內壓升高至少尿后腹腔高壓解除并未立即出現多尿，而是在約60min后少尿才開始逆轉，說明腹腔高壓機械性壓迫并非是少尿的唯一原因。因此，患者維持20～25mmHg的腹內壓一般不超過1～ 1.5 h，理論上不會造成機體不可逆的影響和損傷。維持適當水平的腹內壓和謹慎地控制腹部外加壓時間并不增加ACS發生率。

3.6 早期應用既可起到止血的效果又避免以后發展成腹膜腔高壓綜合征。

綜上所述，由于嚴重創傷出血、手術過程大量的出血和輸血，丟失很多凝血物質，患者的凝血機能很差，創面微血管的出血有時很難控制，有時出血的血管結扎或縫扎后，創面仍不停滲血，盡管局部使用各種凝血海綿或紗布，也無法控制滲血，此時應果斷采取有效而簡便的止血方法，挽救患者生命。在這種危機時刻，對于嚴重創傷性出血和未控制出血的失血性休克的處理，采用適當的腹膜腔高壓，通過增加回心血量提高血壓和有效止血的雙重作用，為進一步治療創造了條件，從而挽救患者的生命。必須在充分的準備和嚴密監測下，恰當地應用腹膜腔高壓，避免其副作用的發生。

[1]中華醫學會重癥醫學分會.低血容量休克復蘇指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):581-587.

[2]王欽存.限制性液體復蘇對出血未控制性休克后續救治的影響[J].中國實用外科雜志,2004,24(6):354.

[3]吳孟超.肝臟外科學[M].2版.上海:上海科學技術文獻出版社、上海科技教育出版社,2000:500-515.

[4]隋峰.目標性腹腔灌注壓治療對腹腔高壓狀態下腎保護的實驗研究[C].第5次全國重癥醫學大會論文匯編.

[5]王一鏜.心肺腦復蘇[M].上海:上海科學技術出版社,2001:245.

R605.971

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：1671-8194（2013）04-0210-02