280例老年性膽石癥手術(shù)治療的臨床分析

夏 飛

（雙牌縣人民醫(yī)院，湖南 永州 425200）

280例老年性膽石癥手術(shù)治療的臨床分析

夏 飛

（雙牌縣人民醫(yī)院，湖南 永州 425200）

目的 探討分析老年性膽結(jié)石手術(shù)治療方法。方法 采用回顧性分析法對(duì)我院 2007 年 10 月至 2011 年 10 月 280 例老年性膽石癥手術(shù)治療進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 治愈 261 例，好轉(zhuǎn) 19 例，無死亡病患。結(jié)論 老年性膽石癥手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者自身疾病具體情況選擇合適的手術(shù)方式治療。術(shù)期嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意抗生素在治療過程中的合理使用。

膽結(jié)石；手術(shù)治療；手術(shù)方式

膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，以及國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，老年性膽結(jié)石患者呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高。老年人對(duì)痛覺反應(yīng)的遲鈍，臨床早期癥狀、體征不典型，易導(dǎo)致延誤治療;老年人免疫功能低下，應(yīng)激能力下降，常多種疾病并存，器官功能減退，病情進(jìn)展快，手術(shù)危險(xiǎn)大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。現(xiàn)就我院2007年10月至2011年10月收治280例老年膽石癥手術(shù)治療臨床資料回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組280例膽石患者，男97例，女183例，平均年齡65歲。臨床癥狀：①腹痛，膽石癥發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛，為上腹部和右上腹陣發(fā)性痙攣性疼痛，持續(xù)性加重，常向右肩部或肩胛部放射。除劇烈膽絞痛外，患者常表現(xiàn)坐臥不安，甚至輾轉(zhuǎn)反側(cè)，心煩，大汗淋漓，面色蒼白，惡心嘔吐。由于結(jié)石所在部位的不同，腹痛的具體表現(xiàn)形式也有所不同。②胃腸道癥狀，膽石癥急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有嘔吐、惡心。嘔吐為胃內(nèi)容物，此后腹痛并不緩解。急性發(fā)作后常有厭油膩食物、腹脹和消化不良等癥狀。③黃疸，在膽總管結(jié)石時(shí)，黃疸呈波動(dòng)性升降。④發(fā)熱與寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，甚至出現(xiàn)血壓下降，這與膽道感染程度有關(guān)。通過B超、CT或MRI、口服膽囊造影等檢查確診。膽囊結(jié)石150例，膽囊管結(jié)石42例，膽總管結(jié)石53例，肝內(nèi)膽管結(jié)石23例，膽囊與膽管結(jié)石7例，膽總管和肝膽管結(jié)石5例，單純膽結(jié)石癥，無合并癥65例，合并高血壓135例，合并糖尿病60例，合并支氣管炎癥13例，合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征14例，合并腎功能不全者9例。合并兩種疾病的19例，合并3種或3種以上的14例。實(shí)施急診手術(shù)123例，擇期手術(shù)157例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)方式

對(duì)于結(jié)石較大或病變部位特殊使結(jié)石無法排除體外者宜采手術(shù)治療。對(duì)于結(jié)石大、位置較特殊者主要采用手術(shù)治療，目前臨床上使用的手術(shù)方法有腹腔鏡微小切口切除膽囊（LC）、腹腔鏡小切口保膽取石、開腹手術(shù)切除膽囊取石（OC）[1]等。LC從其應(yīng)用于臨以來，以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，深受患者和醫(yī)師的青睞，是腹部外科發(fā)展史上新的里程碑[2]。急診手術(shù)實(shí)施膽囊切除與膽總管切開取石加T管引流62例，肝膽管切開取石加RouX.el1.Y13例，膽囊大部分切除32例，膽囊切開取石膽囊造瘺16例；擇期手術(shù)組中，實(shí)行膽囊切除加膽總管切開取石合并T管引流73例，肝膽管切開取石+RouX·cn-Y28例，膽囊切開取石膽囊造瘺56例。

1.2.2 術(shù)前治療

患者入院后，做了相關(guān)檢查，明確診斷，術(shù)前給予足量有效的抗生素進(jìn)行積極的抗感染治療。根據(jù)患者的自身情況，補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)酸堿平衡，以防發(fā)生酸堿中毒。手術(shù)麻醉主要采取全麻或硬膜外麻醉以及局部浸潤麻醉。使用麻醉藥后，必須嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率、體溫的改變。

1.2.3 術(shù)前合并癥處理

對(duì)患者心、肺、肝、腎等人體重要臟器功能做全面檢查，對(duì)患者營養(yǎng)狀況和其他相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)每個(gè)患者給予綜合評(píng)價(jià)。對(duì)合并癥患者應(yīng)在圍術(shù)期采取相應(yīng)的處理措施。合并高血壓患者，給予降血壓的藥物治療，盡量將血壓控制在血壓控制在150/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。合并糖尿病患者，給予降血糖藥物治療，使血糖控制在6.1～8.9mmol/L。術(shù)前3d開始用胰島素控制血糖。冠心病、心肌功能不好的患者，應(yīng)在專科醫(yī)師的建議指導(dǎo)下采取改善心肌供血、提高心肌代謝、保護(hù)心肌功能等相應(yīng)處理措施。合并低蛋白血癥患者，必要時(shí)輸液白蛋白糾正低血癥，改善營養(yǎng)狀況。合并腎功能不全達(dá)到血液透析治療指標(biāo)的患者給予透析治療方案。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

280例膽石癥病患通過手術(shù)治療，治愈261例（93.2%），好轉(zhuǎn)19例（6.9%），無死亡病例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥理措施

膽結(jié)石手術(shù)后出現(xiàn)傷口感染19例，經(jīng)抗生素抗感染治療后治愈。術(shù)后肺內(nèi)感染6例，給予吸氧、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、幫助患者定期翻身扣背、霧化吸人、鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通暢不被痰液阻塞和合理應(yīng)用有效的抗生素抗感染。術(shù)后切口裂開7例，經(jīng)二期縫合，經(jīng)常換藥后傷口愈合完好。術(shù)后膽道出血2例，采取止血措施，使用甲硝唑加強(qiáng)抗感染治療，以及用生理鹽水沖T管等相應(yīng)處理措施后治愈。消化道潰瘍出血2例，依照消化道潰瘍治療方案治療后痊愈。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥9例，經(jīng)心血管專科醫(yī)師協(xié)助治療后，病患治愈出院。術(shù)后電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥14例，輸液糾正電解質(zhì)酸堿平衡。

3 討 論

膽石癥是膽管或膽囊產(chǎn)生膽石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病。按結(jié)石所含成分類可分為三大類：膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石、膽固醇結(jié)石，其中以膽固醇結(jié)石最為多見。膽石癥是我國常見疾病之一。隨著生活水平的提高，老年高膽固醇血癥、高血糖患者越來越多，老年性膽結(jié)石比例也不斷上升。老年性膽結(jié)石的特點(diǎn)：①老年人應(yīng)激能力差，癥狀體征不明顯，容易誤診。②病情發(fā)展快，手術(shù)危險(xiǎn)大，休克發(fā)生率高。③老年人動(dòng)脈硬化，而膽囊動(dòng)脈又為終末動(dòng)脈，在炎癥情況下容易發(fā)生栓塞，膽絞痛時(shí)更易引起膽囊或膽管壁缺血，導(dǎo)致膽囊膽道壞疽穿孔，而周圍組織炎性水腫也消退緩慢[3]。④老年人合并癥多，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)的發(fā)生。⑤老年人大多不愿手術(shù)，擔(dān)心自己年紀(jì)大，特別是伴有一些基礎(chǔ)疾病的老人，往往害怕年老體弱承受不了手術(shù)創(chuàng)傷，造成病史長(zhǎng)，反反復(fù)復(fù)發(fā)作，膽囊周圍炎癥粘連嚴(yán)重，手術(shù)較青年人困難。總之，只有做了全面檢查后，根據(jù)患者的具體情況，制定適合患者的手術(shù)方案，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)期，醫(yī)師在手術(shù)過程中嫻熟精確規(guī)范操作，術(shù)后追蹤病情，對(duì)術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)對(duì)癥治療，才能提高手術(shù)治療效果，最大程度的降低復(fù)發(fā)率。

[1]趙國強(qiáng),尹繼云,苑軍正.腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床研究[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(23):40-41.

[2]何慶良,石錚,陳有挺,等.膽總管切開取石探查后一期縫合的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(22):3460-346.

[3]孫舉來,趙中偉,羅福華,等.老年膽石癥的臨床特點(diǎn)和外科治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(20):3095-3096.

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：1671-8194（2013）04-0223-02