婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷8例臨床分析

余光瓊

（澧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 常德 415500）

婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷8例臨床分析

余光瓊

（澧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 常德 415500）

目的 探討婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷的常見(jiàn)原因及診治要點(diǎn)。方法 回顧性分析 8 例因婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷患者的臨床資料。結(jié)果 8 例患者經(jīng)術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)或延期手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)膀胱放置雙 J管 14d，并同時(shí)給予抗生素治療后，均獲成功，術(shù)后恢復(fù)良好，3 ～ 6個(gè)月復(fù)查 B 超無(wú)輸尿管擴(kuò)張及腎積水現(xiàn)象，隨訪 0.5 ～ 2 年未見(jiàn)異常現(xiàn)象。結(jié)論 泌尿系統(tǒng)損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其最重要的原因是盆腹腔的嚴(yán)重粘連，熟練掌握盆腹腔的局部解剖關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)操作，有助于預(yù)防泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生。

手術(shù)；婦產(chǎn)科；損傷；泌尿系統(tǒng)

女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，臨床上，因婦產(chǎn)科手術(shù)造成的泌尿系統(tǒng)損傷時(shí)有發(fā)生，并成為其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。為探討婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷的常見(jiàn)原因及診治要點(diǎn)，筆者對(duì)2008年1月至2012年6月在我院診治的8例因婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，占我院同期婦產(chǎn)科手術(shù)的0.30%（8/2649）。年齡31～52歲，平均44歲，其中輸尿管損傷5例，膀胱損傷3例，均為開(kāi)腹手術(shù)及單側(cè)損傷，原有基礎(chǔ)疾病：子宮腺肌癥4例，子宮肌瘤2例，晚期卵巢癌及宮頸癌各l例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①測(cè)定引流液肌酐水平：如果腹腔引流液或陰道排液的肌酐水平與尿液相近，則可證實(shí)為尿瘺；②亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)：將稀釋消毒后的亞甲藍(lán)溶液200mL注入膀胱，然后夾緊導(dǎo)尿管,如陰道內(nèi)流出液體顏色清亮則為輸尿管陰道瘺，如果呈藍(lán)色則為膀胱陰道瘺，如果流出液呈藍(lán)色，而開(kāi)啟導(dǎo)尿管后尿液清亮則為尿道陰道瘺；③影像學(xué)檢查：靜脈腎盂造影X線檢查可見(jiàn)輸尿管局部增粗、狹窄或成角，造影劑外溢；④膀胱陰道瘺者于膀胱鏡檢時(shí)可見(jiàn)瘺口[2]。

1.3 處理方法

3例膀胱損傷均為術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立刻行膀胱修補(bǔ)術(shù)，其中開(kāi)腹時(shí)損傷2例，損傷原因?yàn)榕枨徽尺B和腹膜切口偏下，因膀胱宮頸韌帶粘連，下推膀胱時(shí)損傷1例。5例輸尿管損傷患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例，其中2例為行子宮全切術(shù)時(shí)切斷輸尿管，1例為行卵巢癌根治術(shù)中切除附件包塊時(shí)，由于包塊與輸尿管緊密粘連而切斷輸尿管，損傷部位均在子宮動(dòng)脈水平以上，發(fā)現(xiàn)后即給予輸尿管端端吻合術(shù)，并放置雙J管。術(shù)后發(fā)現(xiàn)2例，其中1例為術(shù)后7d，1例為術(shù)后12d，均為行子宮全切術(shù)時(shí)由于盆腔致密粘連而切斷輸尿管，損傷部位均在子宮血管處輸尿管，發(fā)現(xiàn)后即行腎穿刺造瘺，于3個(gè)月后行端端吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

8例患者經(jīng)術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)或延期手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)膀胱放置雙J管14d，并同時(shí)給予抗生素治療后，均獲成功，術(shù)后恢復(fù)良好，3～6個(gè)月復(fù)查B超無(wú)輸尿管擴(kuò)張及腎積水現(xiàn)象，隨訪0.5～2年未見(jiàn)異常現(xiàn)象。

3 討 論

由于女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)緊密相鄰，因此婦產(chǎn)科手術(shù)有可能造成泌尿系統(tǒng)的損傷，有研究顯示，盆腔手術(shù)是造成醫(yī)源性輸尿管損傷的主要原因，其中約有一半以上由婦產(chǎn)科手術(shù)所引起，由婦產(chǎn)科手術(shù)所造成的泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率約為0.33%[3-4]，本研究中的發(fā)生率為0.30%，與文獻(xiàn)相仿。其中以輸尿管損傷最為嚴(yán)重，其次為膀胱損傷，其發(fā)生率分別為0.13%和0.06%[5]。泌尿系損傷的發(fā)生率雖然較低，但可引起尿瘺、尿液外滲、感染及腎功能損害等，如若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可給患者造成很大傷害，并嚴(yán)重影響其生后質(zhì)量，因此應(yīng)引起足夠的重視。

造成泌尿系損傷的原因主要包括如下幾個(gè)方面[6]：①盆腔粘連。由于生殖系統(tǒng)的疾病可導(dǎo)致輸尿管、膀胱及尿道等與病灶發(fā)生緊密粘連、異位甚至受侵犯，尤其是由子宮內(nèi)膜異位癥所引起的盆腔粘連大多廣泛而致密，破壞了膀胱子宮腹膜反折部及輸尿管粘連異位，導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，子宮頸與膀胱之間的正常間隙縮小甚至消失，輸尿管走行改變，術(shù)中難以辨別膀胱界線及輸尿管結(jié)構(gòu)，從而造成泌尿系損傷。②疾病因素。由于子宮下段肌瘤、子宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及婦科惡性腫瘤等的壓迫和侵犯，致使泌尿系受壓、移位而損傷膀胱和輸尿管。③手術(shù)因素。由于操作者對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，術(shù)中因出血過(guò)多而致使術(shù)野不清，操作者盲目求快，手法粗暴，從而誤傷輸尿管膀胱；此外術(shù)中游離輸尿管較長(zhǎng)，至其供血受損，造成輸尿管缺血性壞死，或切除子宮時(shí)下推膀胱不夠，縫合陰道斷端或止血時(shí)穿透膀胱壁，均可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。

在手術(shù)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)以下異常征象應(yīng)高度警惕泌尿系損傷的發(fā)生：術(shù)野出現(xiàn)較多的來(lái)源不明的液體而尿量顯著減少；手術(shù)時(shí)，局部組織斷面出現(xiàn)較粗的伴有尿液流出管狀結(jié)構(gòu)；盆腔粘連嚴(yán)重，在縫扎止血后患側(cè)輸尿管近端發(fā)生擴(kuò)張且蠕動(dòng)增強(qiáng)。術(shù)后患者出現(xiàn)無(wú)法緩解的腹脹、腰痛，特別是腎區(qū)和輸尿管叩擊痛、發(fā)熱、陰道排液等。對(duì)有上述癥狀的患者應(yīng)盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷[7]。對(duì)因手術(shù)造成的泌尿系損傷應(yīng)及時(shí)處理，以盡快恢復(fù)泌尿系的完整性和連續(xù)性，避免腎功能受損和嚴(yán)重感染的發(fā)生。對(duì)術(shù)中及術(shù)后7d以內(nèi)發(fā)現(xiàn)的泌尿系損傷可立即進(jìn)行修補(bǔ)，其預(yù)后較好；對(duì)術(shù)后7d，尤其是術(shù)后2周以上發(fā)現(xiàn)的泌尿系損傷，由于尿液屬于一種高滲液，可造成周?chē)M織水腫、炎癥反應(yīng)較重，即刻手術(shù)修補(bǔ)的失敗率較高，可先行局部引流及腎穿刺造瘺術(shù)，待3個(gè)月后再行手術(shù)修補(bǔ)[8-9]。

對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)所致的泌尿系損傷應(yīng)著眼于預(yù)防，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生必須熟悉盆腔的局部解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)膀胱界線，對(duì)于子宮與膀胱間的致密粘連，應(yīng)避免鈍性分離，以免造成膀胱破裂；縫合陰道斷端時(shí)應(yīng)充分下推膀胱，一面造成膀胱的誤傷，對(duì)于粘連較重或既往有多次盆腔手術(shù)史以及特殊部位腫瘤者，可于術(shù)前行輸尿管插管或術(shù)中游離易損傷部位的輸尿管，以避免泌尿系損傷的發(fā)生[10]。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其最重要的原因是盆腹腔的嚴(yán)重粘連，熟練掌握盆腹腔的局部解剖關(guān)系，術(shù)中仔細(xì)操作，有助于預(yù)防泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生。

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