手足口病危重癥患兒成功救治1例報道

任志強 張連濤 梁賢棟 周文亮

（商丘市第一人民醫院分院ICU，河南 商丘 476100）

手足口病危重癥患兒成功救治1例報道

任志強 張連濤 梁賢棟 周文亮

（商丘市第一人民醫院分院ICU，河南 商丘 476100）

目的 報道手足口病危重癥 1 例，探討腸道病毒 71 型（EV71）感染引起的手足口病危重癥患兒治療的關鍵所在及有效措施。方法 篩選手足口病定點 ICU 收治的并成功救治的 1 例合并有神經系統、呼吸系統及循環系統損害的危重手足口病病例，抓住治療的關鍵，采取綜合治療措施，根據其預后進行治療效果評價。結果 本例重癥患兒救治成功，轉危為安。結論 由 EV71 感染所致的危重癥手足口病患兒。起病急、病程短、進展迅速、病情兇險、病死率高，故早期甄別發現，及時氣管插管，呼吸機支持治療，同時應積極脫水降顱壓，采取大劑量丙種球蛋白及糖皮質激素沖擊治療，呼吸機輔助通氣同時，積極控制并發癥，及時避免出現人機對抗，給予亞低溫治療。配合血管活性藥物應用改善微循環，嚴密監測體溫、血糖、血壓、血氣變化并對癥處理等等綜合治療。取得較好的療效。

神經源性肺水腫；手足口病；重癥；救治

手足口病是一種嬰幼兒常見急性傳染病，由腸道病毒感染引起，其中以腸道病毒71型（EV71）最為常見。自1974年Schmidt等首次報道EV71引起死亡的病例以來，澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、中國香港、中國臺灣、中國內地等先后有類似病例報道。此病近幾年在我國大部地區時有流行，局部呈爆發趨勢[1]，好發于嬰、幼兒童，危重型患兒多集中在年齡1～3歲，病程5d內。臨床癥狀以不規則發熱，伴有口腔、手、足及臀部等部位的斑丘疹、丘疹、小皰疹，大小不等，周圍有紅暈，個別病例可無皮疹或發熱。大多數患兒癥狀輕微，預后良好。但近年來，少數患兒可出現嚴重并發癥[2]，危重癥患兒逐年增多，死亡率極高，嚴重危害了兒童的健康。近期我院收治了1例手足口病危重患兒，除有上述典型癥狀外，繼發了呼吸困難、心動過速、高血壓、高血糖、肺水腫、顱內高壓，伴外周循環衰竭等癥狀。經積極治療后痊愈出院。

1 臨床資料

患兒男性，2歲2月，商丘本地散居留守兒童。發病期間前3d以不規則發熱為主，最高體溫達39.6℃，伴有口腔、雙手、足及臀部皰疹，大小不等，周圍有炎性紅暈，部分胞內含有液體；發病第4天出現精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動，并嘔吐數次，呈非噴射狀，嘔吐物為咖啡色胃內容物；入重癥監護室前1h出現頻繁抽搐伴偶有雙眼凝視上翻，精神極差，面色蒼白，口唇青紫，呼吸短促，偶有嘆氣樣呼吸，病情進行性加重。既往健康，居住腸道病毒感染高發區，手足口病接觸史不詳。入院查體：體溫39.6℃，心率180次/rain，呼吸45次/min，血壓160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神極差，神志模糊，雙手、足及臀部均可見大小不等皰疹，中間有少量液體，周圍存在炎性紅暈。雙眼偶有凝視上翻，面色蒼白，雙側瞳孔對光反射較遲鈍，口唇青紫，咽腔紅，口腔內見散在大小不等皰疹，扁桃體可見I度腫大。頸抵抗明顯，呼吸短促，節律不穩，偶有嘆氣樣呼吸，兩肺可聞及大量粗濕啰音，心率180次/分，心音低鈍，腹軟，肝肋下2cm。四肢末端涼，毛細血管充盈時間＞5s。四肢肌力及肌張力正常，雙膝腱反射正常，雙側巴氏征陽性。

1.1 輔助檢查

血常規提示血白細胞24.5×109/L，淋巴細胞16.8%，中性粒細胞百分比76.9%；血糖15mmol/L；肝、腎功能及電解質正常；腦脊液檢查正常；心肌酶：a-HBDH 557U/L，LDH 318 U/L，CK 300 U/L，CK-MB 105U/L，CRP 405mg/L。床邊X線胸片提示：雙肺紋理增粗模糊，兩側肺門部可見滲出片狀陰影，以右下肺為主；大便檢查分離出腸道病毒EV71型。

1.2 臨床診斷標準

參 照 《 手 足 口 病 診 療 指 南 （2010 年 版 ） 》[3]及 腸 道 病 毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）[4]診斷標準。

1.3 治療經過

入院后立即給予氣管插管（插管成功后見大量血性液體從氣管插管內涌出），P-SIMV模式輔助通氣。同時給予抗感染：利巴韋林10mg/（kg·d），頭孢地秦100mg/（kg·d）分2次應用；降顱壓減輕腦水腫；大劑量激素沖擊治療（甲潑尼龍每天15mg/kg體質量，共3d）。維持各臟器功能穩定；丙種球蛋白針應用（每天1g/kg體質量，共2d）。降顱內壓治療：甘露醇聯合甘油果糖交替使用（均按每次2.5mL/kg，q4h），逐日減量；控制肺水腫及血壓：呋塞米針應用（1mg/kg/次）；維持改善循環：米力農、多巴胺等藥物應用；營養腦神經藥物：神經節苷脂；保護心肌藥物：磷酸肌酸鈉；控制液體低速在（1h2.5～3mL/kg），維持水、電解質平衡。相關的對癥處理：輔以非甾體類（布洛芬混懸液）、亞低溫治療控制高熱；胰島素控制血糖；質子泵抑制劑（奧美拉唑）預防及治療應激性胃腸道潰瘍出血。持續呼吸機輔助通氣（P-SIMV模式，PEEP（10cmH2O））5min后（咪達唑侖持續泵入鎮靜中），患兒出現抽泣樣呼吸，人機對抗，臨時給予維庫溴胺應用，1min后抽泣樣呼吸消失，兩肺粗濕啰音逐漸減少。間斷調整呼吸機參數，保持呼吸道通暢，上機 6h復查床邊胸片提示兩肺滲出陰影明顯減小，逐漸調整呼吸機參數，鍛煉呼吸功能，上機第4天撤除機械通氣。繼續同上治療，直至第16天患兒病愈出院。

2 病例討論

手足口病多發于嬰幼兒，以散居留守兒童為主，春季為多發季節，商丘地區為多發區，傳染性較強，病人和隱性感染者為主要傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，此病可能與患兒自身體質有關，存在個體差異，大部分患兒（普通病例），不需住院治療，1周內痊愈，預后良好。但有極少數病例病程進展極為迅速，病情兇險，并發各種腦炎、心肌炎、神經源性肺水腫、循環功能衰竭等常見嚴重并發癥，危及生命。

患兒感染本病后，若出現高熱癥狀未及時處理，可短時間進行性加重，高熱伴發全身炎癥反應可引起炎性介質釋放（如兒茶酚胺），兒茶酚胺可致外周血管收縮，引起血壓升高，循環障礙致肺循環壓力增高誘發肺水腫，氣管插管成功后多可見粉紅色及血性泡沫樣分泌物通過插管由肺內涌出，加重呼吸循環衰竭，另外全身應激性反應引起機體激素水平改變，同時腎上腺皮質功能衰竭，引起血糖不穩定，胃腸道出血等。及時給與呼吸機輔助通氣及合理調整呼吸機參數（高PEEP），可明顯減輕肺水腫，同時加強氣道管理，在維持血氧飽和度穩定在95%以上的前提下，逐步將吸入氧濃度降至35%左右。12h后，結合床邊X線胸片，逐漸下調PEEP至6 cmH2O，并根據患兒狀況隨時調整相關參數。

值得一提的是，在治療過程中，通過臨床觀察，大多數危重癥患者在機械通氣5min后（咪達唑侖持續泵入鎮靜中），出現抽泣樣呼吸，可能與急性期炎癥反應致顱壓增高，引起腦水腫致腦干受損嚴重，進而腦干驅動受制，出現患兒自主呼吸功能紊亂，膈肌痙攣，而一般鎮靜藥物（如：咪達挫侖）又難以控制，導致人機對抗，這一階段是控制神經源性肺水腫的重要階段，此時的人機對抗可加重患者兩肺滲出，使肺出血難以控制，延誤病情，從而進一步影響患者的循環功能。我們發現，臨時給予維庫溴胺應用，1min后能有效打消抽泣樣呼吸，改善心肺循環，兩肺粗濕啰音逐漸減少，故及時有效地避免人機對抗同時給予積極脫水降顱壓是病情出現轉機的關鍵所在。

患兒病情進展迅速，入院時存在意識障礙、高熱、高血糖、高血壓、呼吸節律不穩，嘔吐咖啡樣胃液、易驚及肢體抖動等癥狀。及時降低顱內壓和改善循環障礙刻不容緩，高血壓、肺水腫、高顱壓均為有效循環血量增高引起，及時應用改善循環、利尿、降顱壓藥物可有效緩解上述癥狀，同時危重癥患兒存在四肢末梢涼，甲床毛細血管充盈度＞5s，表現為周圍循環衰竭，故中樞性高熱患兒應及時給予亞低溫治療同時兼顧四肢末梢物理保溫。針對心功能衰竭，米力農是一種磷酸二酯酶抑制劑，可有效降低心臟前后負荷，改善左心室功能，對平均動脈壓和心率無明顯影響，同時及時有效地調整多巴胺劑量，可有效地改善循環。及時檢測體溫、血糖、血壓的變化，采取大劑量丙種球蛋白及糖皮質激素沖擊治療，抬高床頭可有效降低顱內壓，胃腸道應激性出血，給與質子泵抑制劑的應用等綜合治療均可有效地緩解上述癥狀，提高了治愈率。

綜上述，手足口病危重型患兒病情兇險，進展迅速，并發癥多，病死率極高，及時發現疾病，及早發現病情變化，及早的甄別，搶救治療時爭分奪秒，在正規綜合治療的同時，我們體會到及時降顱壓、避免人機對抗是阻止病情進展的關鍵所在，及時發現問題，及時解決，從而提高了本病的臨床治愈率。

[1]王彥霞,孫建偉,郭萬申.2005～2007年河南省手足口病報告病例流行特征分析[J].中華傳染病雜志,2009,27(1):35-38.

[2]劉京濤,彭丹,官旭華,等.重癥71型腸道病毒感染的臨床特征與治療12例分析[J].中華兒科雜志,2010,48(1):24-27.

[3]中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2010年)[S].2004-04-22.

[4]衛生部手足口病臨床專家組.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)[J].中華兒科雜志,2011,49(9): 675-678.

R725.1

：B

：1671-8194（2013）04-0308-02