急性心肌梗死溶栓后并發腦出血1例

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 寬甸 118200）

急性心肌梗死溶栓后并發腦出血1例

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫院心血管內科，遼寧 寬甸 118200）

目的 探討急性心肌梗死溶栓后并發腦出血的臨床特點、發病機制及治療措施。方法 回顧性分析我院近期收治的 1 例急性心肌梗死溶栓后并發腦出血患者的臨床資料。結果 我院收治的 1例急性心肌梗死溶栓患者，經溶栓抗凝治療后并發腦出血，經降顱壓、營養腦細胞治療后患者痊愈出院。結論 急性心肌梗死溶栓形成和發展是導致腦出血的重要因素，早期恢復冠狀動脈供血供氧，防止梗塞擴大是限制心肌梗死，防止發生腦出血的重要方法。

急性心肌梗死；溶栓；并發；腦出血

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，47歲。因發作性胸悶、胸痛3h，含服硝酸甘油癥狀不緩解于2010年3月22日14：30來我醫就診，十分鐘后收入我院。患者入院時伴有明顯心前區疼痛、大汗；無明顯誘因性胸悶及乏力癥狀，查體：體溫36.5℃脈搏54次/min，呼吸17次/min，血壓80/50mmHg（靜點多巴胺中）；血氧飽和度92%，面色青灰、神智清楚、全身大汗、口唇發紺，右肺底可聞及濕羅音[1]，心率88次/min，律齊，心音弱，無雜音，腹部平軟且無壓痛感，雙下肢無浮腫，神經系統查體未見異常。心電圖檢查：急性下壁、正后壁、右心室心肌梗死、心房纖顫；診斷為急性心肌梗死。

1.2 溶栓標準

①持續性胸痛超過半小時，含服硝酸甘油癥狀不緩解。②相鄰兩個或多個導聯ST段抬高，肢體導聯＞0.1mV，胸導聯＞0.2Mv。③發病6～12h心電圖ST段抬高明顯伴嚴重胸痛；470歲以上老齡患者根據梗死范圍，患者狀態等因素確定是否溶栓[2]。

1.3 治療措施

急性心肌梗死患者治療原則，應在患者發病確診后短時間內爭分奪秒，早期溶栓，使冠狀動脈再通，使心肌得到血液灌注[3]。溶栓前應注意檢查血小板計數、凝血時間及血型、血常規。本研究患者溶栓過程如下：①即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g，以后每日0.15～0.3g，3～5日后改服50～150mg。②靜脈用藥：稀釋尿激酶150萬IU靜脈滴入，尿激酶滴完后12h，皮下注射肝素7500U，每12h/次，持續3～5天；鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）：150U稀釋后給予靜脈滴入；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：用rt-PA前先給予肝素5000U靜脈滴注[4]。參考我院收治的本例急性心肌梗死患者的全方面因素，給予對癥的溶栓治療。

2 結 果

我院收治的1例急性心肌梗死患者給予對癥的溶栓治療措施后，患者伴有頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛，無肢體癱瘓，意識清楚，出現小量咯血、嘔血癥狀。行腦部CT檢查：示右側枕葉小腦蚓部彌漫性腦出血，周圍水腫帶明顯，提示并輕度發腦出血。本例急性心肌梗死溶栓后導致并發腦出血患者，考慮為尿激酶溶栓及抗凝后并發腦出血，經降顱壓、營養腦細胞治療后，患者各項指標達到臨床治愈標準出院。

3 討 論

目前，針對急性心肌梗死患者實施有效的溶栓治療，使冠狀動脈再通，心肌快速、重新得到血液灌注，提高有效血容量的重要措施[5]。溶栓的形成和發展是影響患者并發腦出血主要因素。由于多數急性心肌梗死患者的發病原因是泵功能衰竭或與其相關的致命性心律失常或心臟破裂，導致大面積心肌壞死，從而擴大心肌梗死的范圍。所以說，心肌壞死的數量是決定患者預后最主要的因素，因此，早期溶栓，恢復冠狀動脈血流，防止梗死范圍進一步擴大，是限制心肌壞死最有效的方法。

臨床溶栓用藥中，常用溶栓藥物為鏈激酶及尿激酶。兩者均可通過不同途徑溶解血液中纖維素及纖維素原，達到血栓溶解的目的[6]。其臨床溶栓途徑分為兩種方法：冠狀動脈內溶栓，是利用導管動脈插入注射溶栓藥物，使冠狀動脈血栓溶解，其成功率較高，約為68%～89%。但臨床應用時由于操作時間長，對及時溶栓不利。因此多用靜脈溶栓。靜脈溶栓無需插管，經診斷明確后可立即執行，不受治療條件限制，應用較廣泛。臨床有效率也較高，相關資料報道有效率為50%～90%。臨床實踐證明，溶栓治療急性心肌梗死能迅速減輕患者的胸部疼痛癥狀，縮小心肌梗死范圍，快速恢復心肌功能。但溶栓過程中及其容易并發腦出血，本例患者因入院后出現頭暈、頭痛感、無惡心、嘔吐、無肢體活動不靈，被考慮為擴血管藥物的副作用。當給予有效的了對癥溶栓治療措施后，仍伴有持續性頭痛，并且患者出現了小量咯血、嘔血癥狀。此時應立即停止溶栓、抗凝、抗血小板等治療措施，及時控制腦水腫，降低顱內壓。這是腦出血治療重要的一步。50%甘油鹽水，按1g/kg口服，每4h/次，或可首次給服100mL，以后60mL/次，每日4次；或10%甘油靜脈用制劑500mL靜脈滴注；也可用20%甘露醇125mL靜脈滴注，每4～6h/次，可和速尿40mg靜推交替使用。輸入后4h內如尿量少于250mL，要慎用或停用，檢查腎臟情況。綜上所述，急性心肌梗死患者在進行溶栓治療時，應根據病變情況選擇治療方案，密切觀察溶栓過程中患者臨床典型癥狀有無改善，并仔細觀察其治療患者有無粘膜出血情況，以降低并發腦出血的機率。預防再梗死、心律失常、猝死和心力衰竭的發生。

[1]韓智群,陳艷,吳明霞.急性心肌梗死20例分析[J].人民軍醫,2011, 54(7):612-613.

[2]荊全民.急性冠脈綜合征的現休治療進展[J].第十四屆全軍心血管內科學會議,2005,8:34.

[3]鄧爭榮,李尚儉,朱宏海,等.急性冠狀動脈綜合征患者血清單核細胞趨化蛋白-1和干細胞因子的變化[J].臨床心血管病雜志, 2011,27(7):510-513.

[4]項海燕,唐燕華.心肌缺血后適應在臨床中的研究進展[J].實用醫學雜志,2011,27(14):2504-2505.

[5]熊向暉,黃怡.急性心肌梗死后冠狀動脈自發再灌注的影響因素及其臨床意義[J].臨床心血管病雜志,2011,27(7):523-525.

[6]趙彩英,楊靜,胡婷婷.急性心肌梗死溶栓抗凝治療后并發腦出血1例[J].中國現代醫藥雜志,2006,8(11):72-73.

R542.2+2

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：1671-8194（2013）04-0310-02