56例上消化道大出血的觀察與護理

蔡漫春

（羅田縣人民醫院，湖北 黃岡 438600）

56例上消化道大出血的觀察與護理

蔡漫春

（羅田縣人民醫院，湖北 黃岡 438600）

目的 探討上消化道出血病例的觀察及護理。方法 結合臨應資料進行回顧性總結和分析，采取一系列護理搶救措施。結果 53例治愈，3 例死亡（1 例胃癌并腹腔廣泛轉移、1 例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、1 例尿毒癥合并應激性潰瘍）。結論 上消化道出血雖病情危重，但積極的搶救治療及護理就可以挽救很多生命，收到意想不到的效果。

上消化道出血；護理；搶救

上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食道、胃及十二指腸、胰腺、膽道等臟器）疾病引起的出血，是臨床上的急癥、重癥、又是常見證，平均死亡率高達10%～20%[1]。上消化道出血的主要表現是嘔血及黑便，常伴全身組織灌注不足的表現。患者常在一定的誘因作用后發病，其嘔血及黑便的性狀，顏色和量與出血的多少及部位有很大的關系。因其發病迅速兇險，值得我們在觀察與護理方面多加探討。本文就我院自1998年4月至2010年元月入院治療的56例上消化道大出血患者作一個初步的探討。

1 臨床資料

1.1 基本情況

56例患者中男女比例2.5∶1（40/16），平均年齡42歲（18～76歲），患者均有嘔血或黑便，脈博、血壓變化明顯，血紅蛋白＜90g/ L或紅細胞壓積＜0.28，確診為消化道大量出血。

1.2 出血原因

用醫用內窺鏡檢查56例患者，發現其中19例患者為消化道潰瘍（包括胃、十二指潰瘍），9例為胃黏膜病變，15例為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，10例為胃癌，1例為十二指腸憩室，2例原因不明。

1.3 出血誘因

本組56例患者中有明顯誘因者為過度勞累4例，飲酒20例，不規則飲食、進食刺激性食物18例，其他（如感染、藥物）所致為14例。

1.4 臨床表現

56例患者就診時，表現出心慌心跳，血壓下降，頭暈，手心冒汗，脈搏細數等周圍循環衰竭癥狀與體征的患者有16例，40例患者表現出嘔血及黑便，并且次數比較多，無明顯的上述癥狀和體征。

2 轉 歸

經醫院積極搶救治療，其中53例治愈，3例死亡（1例胃癌并腹腔廣泛轉移、1例食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、1例尿毒癥合并應激性潰瘍）。

3 討 論

3.1 上消化道大出血的早期診斷是搶救成功的關鍵。本組16例患者在就診時只表現出周圍循環衰竭的征象，而無嘔血或黑便，需要詳細詢問病史，仔細檢查，其中有12例患者能夠保持穩定的血壓，所以通過急診內窺鏡檢查確診，其中4例患者不能保持血壓的穩定，所以采用直腸指診來協助判斷。此外40例患者就診時無明顯的周圍循環衰竭癥狀，只出現大量的嘔血和黑便，并且嘔血和黑便的次數較多，隨著出血量逐漸增多才表現出周圍循環衰竭癥狀，對于這些患者我們應該對出血量正確判斷，應密切觀察嘔血、黑便的量、性質、次數。胃內可引起嘔血的儲血量為250～300mL[2]；出血量達50～70mL以上就會出現黑便[3]；每日出血量達5mL以上大便隱血試驗顯陽性；出血量為500～1000mL出現柏油樣便。從資料觀察再出血或繼續出血的發生率為13%，臨床觀察有以下幾種情況提示再出血[1]：①反復嘔血，由咖啡色轉為鮮紅色，或黑便次數增多而變為稀薄，由柏油樣便轉為暗紅色；②周圍循環衰竭持續存在，經補足血容量而未見改善和好轉，或好轉后又惡化，或經積極治療，但脈搏、血壓不穩定，中心靜脈壓暫時恢復后又下降：③紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積進行性下降；④在尿量正常的情況下，尿素氮持續增高。出現這些情況時必須補充血容量，止血及治療原發病，應警惕食管胃底靜脈曲張破裂出血時再出血的情況更多見，如患者原有脾臟腫大，在出血后脾縮小如不見恢復脾臟腫大提示可能出血未止。

3.2 做好護理搶救準備，是上消化道大出血搶救成功的保證[4]

①克服緊張情緒，提高護士應激反應能力，護士在疾病護理工作中，患者病情突然變化、惡化的突發事件隨時都能遇到，在這種情況下，護士要克服自己的緊張情緒，提高應激能力，才能更好地完成護理搶救工作，因此，護士在日常的工作中就必須置身于臨床，能夠迅速調整情緒，思想敏捷，忙而不亂，最重要的還是要有扎實的護理技術操作技能。②迅速建立靜脈通道是急救的關鍵，能夠保證有效輸入身體必需的藥物和擴容液體，采血進行交叉配血、查血常規、血清電解質等，因為庫存血的含氮量較高，肝硬化患者不宜大量輸入庫存血，應輸入新鮮血液，否則可能誘發肝昏迷，還應根據患者的用藥及病情，特別要注意控制輸入量及速度。尤其在維持基本生命體征正常的情況下，緊急輸血，用藥，輸液時，切記“三查七對”。③維持生命體征穩定，嚴密觀察神志、脈搏、血壓與呼吸等情況，作好詳細的護理記錄，并觀察嘔血及黑便的次數與性狀，嘔血時患者頭應偏向一側，抬高床頭15°～30°。及時清理口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，每日更換鼻導管一次，并由另一鼻孔插入。④加強飲食管理，避免誘因是防止上消化道大出血的關鍵，急性出血期的護理，應臥床休息，保證睡眠，減少和消除外界不良刺激、禁食、禁水以避免加重出血，出血停止后，由進食少許流質飲食漸過渡到半流質、軟食、給營養豐富易消化的食物，開始少量多餐，以后改為正餐，指導患者不食生拌菜，粗纖維多的蔬菜，刺激性食物和飲料或硬食。對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2d漸進高熱量，高維生素流質飲食，限制鈉和蛋白質的攝入，且避免進硬食和帶刺食物，應細嚼慢咽，藥物碾成粉末口服，避免損傷食管黏膜而再次出血，在出血期間應盡量避免進行不必要的檢查。⑤加強基礎護理，患者嘔血時應及時清理口腔分泌物，向患者及家屬講解口腔護理的意義，指導并協助家屬做好每天早晚口腔護理，如用生理鹽水或溫水漱口，注意不要將漱口水咽下，保持口腔衛生。當患者出血后體弱乏力，以臥床為主，我們應該定時為患者翻身，動作應輕柔，避免推、拉、拖，輕輕為患者拍背，及時清理被嘔吐物、大便污染的床被、衣物，保持病房安靜，床鋪清潔、干燥無皺折，每1日為患者用溫水擦身兩次，以預防褥瘡的發生。⑥加強心理護理，患者本身就在生理上受到創傷，見到嘔血會產生心理緊張不安，恐懼，護士應盡快消除血跡，并用心安慰患者，讓其安靜，幫助患者消除焦慮、恐懼等心理，告訴患者緊張只能加重出血，只有休息和安靜病才能盡快好轉，安靜是最好的止血藥，讓患者家屬陪伴，是患者感到家人的關心。

3.3 上消化道大出血患者應根據不同的病因進行治療，包括藥物、三腔氣囊壓迫，纖維內窺鏡，胃內降溫止血，外科手術治療，應積極配合醫師進行原發病的治療。①囑患者臥床休息，禁食禁水；②持續胃腸減壓，一般適用于病情危重、食管、胃底靜脈曲張（用三腔二囊管）的患者，這樣的患者上胃管時尤應小心，許多護理人員在上胃管時都心有余悸，但只要掌握要領也不會有什么危險，我們的體會是：a.插胃管時要小心，動作不能粗暴，特別是神志恍惚，休克的患者；b.在放置或更換胃管時冒管的型號選擇適當，鼻飼時牽引不要太大，也要防止患者牽扯而引起胃，食管出血。c.通過胃管可以每天早上抽取胃液，查看有無出血，并可測量胃液pH值，以便控制胃內pH值，防止自身消化和保護胃黏膜，防治出血，還可通過胃管注入藥物直接到出血處，藥物包括去甲腎上腺素，云南白藥等，如應用云南白藥等藥物時要防止堵塞胃管；d.通過胃管及時清除胃內血液，否則胃內積血過多，刺激胃黏膜造成反復嘔吐引起胃痙攣加重出血。特別應該強調的是上消化道大出血患者病情重、恐懼心強，上鼻胃管時要先做好思想工作，說明上胃管的重要性，使其能完全配合，操作時輕柔、準確，爭取一次插入鼻胃管；③止血藥物的應用，對于促進潰瘍面愈合而止血有一定的效果。④對于胃或十二指腸消化性潰瘍以及應激性潰瘍，應用H2受體阻斷劑是必須的，即使已經停止出血的患者仍必須繼續使用。因為強酸環境的改變是潰瘍面愈合的條件之一；⑤少量多次輸入新鮮全血對于上消化道大出血的患者既可糾正貧血，改善外周循環，又可起到止血的作用，對于有條件的地方，還可輸入血小板混懸液，更能加強止血的作用。⑥如果經過上述嚴格的保守治療后，患者仍嘔血、黑便或未見嘔血、黑便但出現循環衰竭征象，則應迅速報告醫師，同時作好手術前的護理準備工作包括血交叉、備皮等，以便醫師迅速采取手術措施，搶救患者的生命；⑦手術后的護理，上消化道大出血患者病情多危重，雖經手術達到止血并去除病灶的目的，但術后仍不能掉以輕心，仍應加強護理工作，包括：嚴密觀察生命體征的變化、觀察胃液的量及性質，注意患者的保暖，防止肺部感染，泌尿系感染及預防褥瘡的發生；增強患者戰勝疾病的信心，如患者肛門排氣后，要配合醫師作好飲食護理，飲食多從流質半流質到普食，從少到多漸至正常，要注意仍不能過早進酸食。

3.4 健康教育指導[5]：根據上消化道出血的特點，有意指導患者了解相關的知識，如患者發病的誘因、先兆、具體表現、伴隨癥狀、發病后應立即采取的措施、指導患者合理飲食等。詳細地向患者說明在情緒、休息、用藥、飲食等方面的注意事項，并囑咐患者必須定期復查，指導家屬和患者學會觀察嘔吐物或排泄物的量和次數，觀察自己病情變化，預防復發。做好健康教育工作，預防繼續出血，提高患者生存質量。

4 小 結

本文對56例上消化道出血的患者觀察與護理，表明護理工作人員在上消化道大出血的護理工作中不僅應掌握各種引起出血的基本醫學知識，實施規范的專業護理，如心理護理、口腔護理、飲食護理等，為了能更好的配合醫師做好搶救工作,護理人員還應掌握緊急情況的特殊護理技術和對患者進行健康教育指導等護理技術[5]。良好、科學的護理對提高搶救的成功率，減少死亡，防止再出血，提高患者的生存質量具有十分重要的意義。

[1]蔡茂云,張萍,柴紅,等.108例上消化道大出血的觀察與護理[J].護理學雜志,1999,14(5):275.

[2]葉維法.消化病學進展[M].天津:天津科學技術出版社,1982:579-581.

[3]張培生.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,1999:213.

[4]王芙蕊,汪加慧.一例多次上消化道出血高齡老年病人的急救與護理[J].護士進修雜志,2001,16(9):718-719.

[5]楊竹杏,姜燕梅.肝硬化消化道出血的臨床觀察與護理體會[J].吉林醫學,2011,32(8):1561-1563.

R473.5

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：1671-8194（2013）04-0328-02