中西醫結合治療強直性脊柱炎1例診治分析

余 翔

（廣州中醫藥大學第三臨床醫學院，廣東 廣州 510405）

患者，男，42歲，2011年4月6日初診。因反復腰骶部疼痛10年余，加重10余天入院。患者于1998年無明顯誘因開始出現腰骶部疼痛，以持續性酸痛為主，伴晨僵，約活動2h方可緩解，當地醫院考慮為強直性脊柱炎，但未確診，予口服強的松治療后稍好轉，但仍于天氣變化時反復發作并逐漸加重，沿脊柱向上發展，停用激素后堅持服用中成藥治療。2005年患者開始出現胸腰部各方向活動受限，疼痛較前加重，再次服用激素治療數月（具體不詳），癥狀未能緩解并持續加重。近來患者腰骶部疼痛較前加劇，活動受限，伴晨僵，雙上肢麻木感，活動數小時方可緩解，活動后氣促。患病以來神清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。入院查體：體溫 36．7℃，脈搏 86次/min，呼吸20次/min，血壓126/86mmHg，體重80kg。全脊柱曲度變直，T1～4、L3～S1椎體棘突壓痛，彎腰受限，指地距離55cm，后仰、左右側彎曲動作受限，雙側直腿抬高試驗陰性，“4”字征試驗陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性，無雙下肢水腫。2008年5月8日外院X線片示雙側骶髂關節雙面模糊，腰椎CT示L3～5椎體骨質增生。2011年4月7日我院檢查，X線片提示腰椎及骶髂關節改變符合強直性脊柱炎表現，HLA－B27（＋），血沉14mm/h。主癥：肢體關節疼痛較劇，痛有定處，關節不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。中醫診斷：痹證（寒熱并重證）。以祛風除濕、活血通絡為法，用痹證3號方加減：獨活15g，桑寄生15g，牛膝15g，秦艽15g，雞血藤20g，川芎10g，赤芍15g，續斷15g，丹參20g，絡石藤20g，薏苡仁30g，木瓜15g，桑枝15g，甘草5g。7劑，水煎服，每日1劑。患者強直性脊柱炎病史較長，既往未正規治療，曾不規則服用大劑量激素治療，輔助檢查提示脊柱已成“竹節樣”改變，導致脊柱各關節及胸廓活動受限，故出現氣促，根據目前情況，病變已屬中晚期，病情較難控制，因患者已停用激素較長時間，故暫不用激素治療，用中藥調理，加強功能鍛煉。

服藥1周后患者仍訴腰骶部疼痛，但疼痛程度較前稍減輕。患者有行局部微創擴張松解術的適應證，無絕對禁忌證，故于2011年4月15日行“右側L3～4椎體棘突微創擴張松解術”。操作步驟：患者取俯臥位，于L3～4椎體棘突右側疼痛處定位，常規消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，于定位處進針，行微創擴張松解術，出針，局部注射利多卡因＋丹參注射液，局部按壓止血，無菌敷料包扎。術后次日查房患者訴腰骶部疼痛較前稍減輕，右側疼痛較明顯，向前彎腰幅度稍增加，左側彎腰受限，于2011年4月17日行“右側L3～5、L4～5椎體棘突微創擴張松解術”。術后半月余，患者腰骶部疼痛較前明顯減輕。查體：全脊柱曲度變直，L3～S1椎體棘突輕度壓痛，指地距離45cm，“4”字試驗陽性，骨盆擠壓分離試驗陽性。2011年5月3日復查血沉26mm/h，C－反應蛋白9．12mg/L。患者病情穩定出院，并囑患者出院后注意局部保暖，加強功能鍛煉（多做擴胸、彎腰等動作），繼續堅持服用中藥治療，定期復查。患者服藥治療1年后回院復查，腰骶部疼痛基本消失，指地距離20cm，“4”字征試驗陰性，骨盆擠壓分離試驗陰性，血沉6．2mm/h，C－反應蛋白3．16mg/L。

按語

強直性脊柱炎是一種病因未明、以累及脊柱為主要臨床表現的全身性疑難病。其“疑”在于其病因、病機未明；其“難”在于早期“難診”，中晚期“難治”。強直性脊柱炎屬于中醫學“痹證”范疇，臨床需辨證論治。此例患者屬于久病致肝腎虧虛，寒熱并重，治療應祛風除濕、活血通絡、補肝腎強筋骨，采用痹證三號方加減治療。該方由獨活寄生湯化裁而來，方中獨活辛苦微溫，善祛深伏筋骨之風寒濕邪；桑寄生、牛膝、續斷補肝腎、祛風濕而強壯筋骨，牛膝尚能活血以通利肢節筋脈；川芎、赤芍、丹參養血和血；薏苡仁、木瓜祛濕健脾；絡石藤祛風通絡，涼血消腫，《要藥分劑》言：“絡石之功，專于舒筋活絡。凡病人筋脈拘攣，不易伸屈者，服之無不獲效，不可忽之也。”桑枝祛風濕、通經絡，《本草備要》言：“利關節，養津液，行水祛風”。甘草調和諸藥；川芎、赤芍、牛膝、丹參配伍，功善活血以通脈，寓“治風先治血，血行風自滅”之義。諸藥合用，正如《醫方集解·祛風之劑》所云：“辛溫以散之，甘溫以補之，使氣血足而風濕除，則肝腎強而痹痛愈矣。”微創擴張松解術治療原理：松解緊張、痙攣、肌化、鈣化的肌筋膜、肌腱、韌帶、滑膜、關節囊，減壓減張，建立血管通道，促進血液循環，加速炎性產物的吸收，促進組織修復，逐漸恢復上述組織的彈性。西醫手術治療結合中醫藥辨證治療可達到標本兼治的目的，再加上科學合理的功能鍛煉，對該病的療效顯著。此病例提示臨床醫生在遇到類似病時可考慮使用中西醫結合的方法治療。