重型顱腦損傷呼吸道護理體會

葛 琛 曾水珍

湖北省麻城市人民醫院神經外科，湖北 麻城 438300

重型顱腦損傷呼吸道護理體會

葛 琛 曾水珍

湖北省麻城市人民醫院神經外科，湖北 麻城 438300

目的：探討重型顱腦損傷患者呼吸道護理處理措施。方法：綜合治療，止血、脫水、利尿、激素、亞低溫、冬眠、保證有效循環血量、吸氧、抗感染、保持呼吸道通暢等。手術治療68例，氣管插管55例，34例拔除氣管插管后行氣管切開術。氣管切開共47例，留置氣管套管3～30 d后拔除。結果：發生肺部感染34例，發生率36.9%。死亡28例，重殘4例，中殘6例，良好54例。死亡原因：中樞性呼吸循環衰竭21例，肺部感染6例，多器官功能衰竭1例。結論：呼吸道護理是維持重型顱腦損傷患者呼吸道通暢的重要手段。

重型顱腦損傷；呼吸道；肺部感染；氣管插管、切開；護理

顱腦損傷是神經外科常見的疾病，原因大多有由高處墜落、樓梯滑跌、打架，或由于自行車、機動車輛的交通事故而受傷。由于傷及中樞神經系統，其死亡率和致殘率均較高。無論在平時或戰時，顱腦損傷都占全身部位損傷總數的20%，其發生率僅次于四肢骨折，而死亡率卻遠遠高于四肢骨折［1］。

1 臨床資料

一般資料 本組92例，男59例，女33例，平均44歲；GCS評分3～5分25例，6～8分43例；均給予重癥監護，給予氧氣吸入2～4L/min。患者中度昏迷至深昏迷，單側瞳孔散大42例，雙側瞳孔散大13例。頭顱CT表現：腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血、顱內血腫、顱骨骨折。

2 護理體會

2.1 基礎護理 ①室溫18～20℃，濕度60%～70%為宜。定時通風換氣，保持室內空氣新鮮。②體位：去枕平臥，頭偏向一側，以免嘔吐引起窒息，避免舌后墜。③清除口鼻分泌物，每天2次口腔護理，預防和減少口腔細菌滋生。④每1～2 h翻身叩背1次，每4 h做1次肢體被動運動和按摩，每次20min，防止肌肉萎縮和關節攣縮。⑤超聲霧化吸入α糜蛋白酶、慶大霉素及地塞米松。每天4～6次，每次15 min。⑥加強尿管和會陰護理，用0.05%碘伏消毒尿道口，每天2次，膀胱沖洗每天2次，尿袋每天更換1次，留置尿管時間長者1～2周更換導尿管1次。

2.2 保持呼吸道通暢意識障礙者容易發生誤咽、誤吸，或因下頜松弛導致舌根后墜等原因引起的呼吸道梗阻。必須及時清理咽部的血塊和嘔吐物，并注意吸痰，痰黏稠不易咳出者給予霧化吸入，每6h 1次，可加用α－糜蛋白酶1支、慶大霉素8萬u、地塞米松5mg，驅動霧化時，氧流量調至每分鐘6～8L［2］。舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時氣管插管或氣管切開。

2.3 氣管插管的護理 患者常因喉咽分泌物、舌后墜致呼吸道不暢，應將患者頭偏向一側，清除口咽部分泌物，給予大流量氧氣吸入（4～6 L/min），必要時行氣管插管。氣管插管可保證吸痰效果，有利于患者的呼吸。如果患者呼吸微弱應及時行氣管切開，以減少呼吸道阻力，清除呼吸道死腔。

2.4 氣管切開術后的護理 ①保持適宜的溫濕度，空氣新鮮及流通；②局麻者取半臥位，全麻未完全清醒者去枕平臥，頭偏向一側，清醒6小時后改為半臥位。給氧，心電監護，吸痰。手術當日不宜過多的變換體位以免套管脫出；③對小兒、精神病及全麻者應約束雙手，防止抓脫套管；④保持套管通暢，給予翻身拍背、吸痰、霧化吸入等措施，每日消毒內套管至少3次，套管內滴入1%的碘化鉀稀釋痰液，鼓勵患者早日下床活動，防止肺部并發癥發生；⑤觀察呼吸變化，如有煩躁不安，口唇發紺，應及時檢查處理；⑥術后第二天調節套管系帶松緊，以系帶與皮膚間能插一指為宜；⑦保持傷口敷料清潔干燥，觀察并發癥，如傷口出血、皮下氣腫、感染等；⑧拔管前先行堵管，堵管后嚴密觀察病人呼吸情況，如堵管48小時后無呼吸困難可拔管。拔管后繼續觀察1～2天；⑨病人帶管期間，拔管前后，應隨時準備好氣管切開或氣管插管等急救器械，以備萬一。

2.5 吸痰 吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，盡可能減少感染的機會；吸痰前先用無菌生理鹽水試吸，檢查導管是否通暢。吸痰方法：①確定通暢后關閉導管近端，使其消除負壓，快速進入氣管內，插入10～15 cm。松開導管近端，恢復負壓，邊旋轉邊退出。插入氣管時不做吸引，切忌做上下抽吸，損傷氣管黏膜。②每次插入只吸引1～2次，注意每次吸痰時間不得超過15 s，保持吸引負壓低于120 mmHg。需要進行多次吸痰者，兩次間隔期間應吸氧或連接呼吸機待血氧飽和度回升后再進行吸引。③為預防吸痰導致的低氧血癥和組織低氧，吸痰前后應給予充分吸氧5 min。吸痰時動作要輕柔，減輕呼吸道黏膜的損傷，同時要注意痰液的性質和量，注意觀察患者有無發紺和呼吸困難等癥狀。

2.6 吸氧及呼吸機應用 顱腦損傷患者必須保證有效供氧，及時清除口腔、鼻腔及氣管內分泌物。可采取面罩，氣管插管和氣管切開氣管套管內給氧。根據患者的血氧飽和度調整氧氣流量，氧氣導管要深置，以防止導管滑出影響氧療效果。應用呼吸機輔助呼吸的患者，應保持呼吸機在正常工作狀態，調整好各項參數。

3 小結

重型顱腦損傷死亡率極高。并發肺部感染最常見，肺部感染可進一步加重腦損害，形成惡性循環，是導致顱腦損傷患者死亡的原因之一。良好的氣道護理，保持呼吸道通暢，預防肺部感染是搶救成功的重要環節。雖然氣管切開是引起肺部感染的一個重要因素，但早期 （2d內）行氣管切開后，有利于呼吸道護理，清除呼吸道分泌物，改善供氧［3］。通過加強吸痰，霧化吸入，翻身叩背，選擇敏感抗生素，對于幫助患者度過急性期有很大作用。氣管切開護理的關鍵是濕化和吸痰。正確、規范的呼吸道護理可以降低重型顱腦損傷患者肺部感染發生率，改善患者的預后。

［1］李冰科鄒風雷中華急診醫學雜志2002，6，（6）：515－516.

［2］呂其蘭.重型顱腦外傷呼吸道護理.中華新醫學，2002，3（7）：665.

［3］李藏、范永紅.重型顱腦外傷呼吸道護理.中國煤炭工業醫學雜志，2002，5（9）：895.

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1007－8517（2013）10－0163－01

2013.03.26）