輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術常見并發癥的護理對策

魏 群

湖北民族學院附屬民大醫院，湖北 恩施 445000

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石清石術是腔內碎石的新技術，是目前治療輸尿管中、下段結石的首先方法，具有無切口創傷小、痛苦小、碎石療效高、碎石時間短、恢復快及無熱效應快等優點［1］，被臨床廣泛應用。自2009年3月至今，我科對452例輸尿管結石患者施行該種手術方式，取得良好的效果，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共452例，其中男268例，女184例，年齡22～79歲，平均47±5歲;其中上段67例，中段95例，下段290例;左輸尿管結石213例，右輸尿管結石177例，雙側輸尿管結石62例。

1.2 方法 患者取截石位于術床上，采用硬膜外麻醉。在監視器下經尿道置人輸尿管鏡，發現結石后置人氣壓彈道金屬探針，啟動空氣壓縮泵，采用連續脈沖方式將結石擊碎呈細粒，并邊碎邊吸，將結石吸出體外，碎石完畢常規留置雙J管。留置硅膠雙腔尿管3～7天，并給予抗感染、對癥等治療。

1.3 結果 本組患者中18例一次性碎石失敗，均為輸尿管上段結石，在碎石時上移入腎盂，安置5Fr雙J管后，行ESWL碎石成功。據統計，本組病人出現不同程度的焦慮392例，占86.73%;術后肉眼血尿328例，占72.57%;膀胱痙攣172例，占38.05%;拔尿管時拔出雙J管1例，占0.22%;拔出雙J管困難6例，占1.33%;經過及時處理，順利康復。

2 常見的并發癥

2.1 焦慮 主要由于環境陌生、對手術方式不了解，擔心復發等引起。表現為煩躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思飲食。

2.2 血尿 輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術后，因硬質鏡體的摩擦加上氣壓彈道對輸尿管黏膜的損傷［2］，也與置入雙J管對膀胱黏膜的機械性損傷及輸尿管黏膜充血、水腫、潰瘍形成及留置期間活動量過大有關。血尿易發生在術后6～8小時下床活動后，一般l～3d后消失。

2.3 膀胱痙攣 臨床表現為尿頻、尿急、尿痛伴下腹脹痛、尿液自尿管外溢出、沖洗液逆流，主要與輸尿管粘膜水腫、冷液沖洗、留置導尿管有關，也可由于雙J管長度選擇不當或雙J管下移自膀胱內長度過長，導尿管或雙J管刺激輸尿管末端、膀胱三角區及后尿道導致膀胱平滑肌痙攣造成。

2.4 尿液返流 由于置入雙J管后尿液不斷被引流，腎盂、輸尿管圓錐失去了充盈刺激致使輸尿管蠕動明顯減弱或消失;同時輸尿管膀胱開口生理性抗返流機制消失，在排尿狀態下，由于膀胱收縮，膀胱內壓力升高，膀胱內尿液大部分經尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管反流至腎盂。臨床表現為腰部酸脹不適或異物感，甚至發熱。

2.5 感染 由于輸尿管鏡的逆行操作，特別是原有腎積水造成的隱性感染，手術后出現免疫力低下，較易引起感染。表現為發熱。

2.6 雙J管移位、拔管困難:主要與活動不當、飲水少、延長拔管時間等有關。

3.1 術前護理

3.1.1 發放臨床護理路徑表，讓病人了解診療與護理工作的標準與流程，護士按流程表有計劃地進行健康宣教，落實診療護理措施。

3.1.2 發放健康教育處方或進行一對一的宣教，講解各項準備的注意事項及重要性，術后可能出現的不適以及應對方法，使病人有足夠的認知及心理準備接受手術。

3.1.3 固定責任護士從一而終接待照料病人，動態評估病情，及時消除不良因素的影響，滿足病人合理的需求。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 嚴密監測生命體征及病情的變化;去枕平臥6小時;術后6小時即可進食，鼓勵患者多飲水，以增加尿量，以24小時尿量2000ml以上為宜，利于殘余結石的排出。

3.2.2 留置尿管護理 妥善固定尿管，定時擠捏，防止尿管受壓、扭曲、堵塞、非計劃性拔管;尿袋及引流管的位置不超過恥骨聯合水平，防止逆行感染;注意觀察尿液的顏色、性質、量并如實記錄;視情況定時或者持續開放尿管，及時排空膀胱，減少尿液返流至腎盂的機會;術后發生血尿，予以生理鹽水持續沖洗膀胱，沖洗的速度視出血多少而定，一般 40～80滴/分，沖洗的壓力在 40～60cmH2O水柱，沖洗液的溫度在20～30℃為宜。每日更換尿袋1次，每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2～3次，預防逆行性尿路感染;合理調整尿管的位置，減少對膀胱的刺激，盡可能早期拔除導尿管;拔出尿管時，應該先向膀胱內注入無菌生理鹽水致有排尿感，再抽出氣囊內的氣體或液體，停留3～5分鐘，適當轉動尿管后，緩慢拔出，此方法既可以防止雙J管尾端包繞在尿管前段而一并拔出，也利于盡早建立自行排尿，減少再度導尿的危險。

3.2.3 留置雙J管護理 雙J管的作用是引流和支撐，一般的小結石可沿雙J管下滑，有助于結石排出「3」;同時也可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管阻塞，黏膜損傷、水腫而引起粘連。但雙J管作為異物置入后常會出現發熱、腰腹部不適、疼痛等癥狀。因此置管期問護士應首先向病人做好解釋工作，避免患者情緒緊張，鼓勵病人置管期間應多飲水，不做腰部反復伸曲等活動;同時應避免增加腹壓，如咳嗽、大笑、用力排便，防止雙J管移位，引起出血。留置雙J管需同時留置導尿管3～7天，以降低膀胱內壓力;拔除導尿管后，指導患者勿憋尿，應勤排尿，防止尿液反流入腎，引起積水、感染。

3.2.4 合理選擇用藥的時機 術前積極治療基礎疾病;術晨用紅金丹灌腸液300ml灌腸，利于防感染及排便;術后若出血不重，可先用抗菌素后用止血藥;觀察疼痛及膀胱痙攣的規律，有預見性地定時地使用解痙止痛藥物，增加舒適感。

3.3 出院指導

3.3.1 注意休息 1個月內避免劇烈運動，避免反復腰部伸曲活動、突然下蹲、起立等動作.以防止雙J管移位;半年內不能從事重體力勞動;多飲水，每日飲2500～3000ml，勤排尿，勿憋尿。

3.3.2 指導患者合理飲食 少食富含鈣及草酸鹽的食物，如菠菜、莧菜、竹筍、豆腐、動物內臟等，預防結石復發。

3.3.3 囑患者術后3個月內返院拔除雙J管，并說明不按時拔管的危害。若出現明顯血尿、發熱等癥狀應及時就診。腎功能不全的患者每l～3個月復查腎功能，泌尿系B超，檢查有無結石復發。

3.4 定時回訪 及時了解病人疾病恢復的情況，消除病人不惑及不良習慣，讓病人按時到院復診。

4 討論

輸尿管鏡直視下腔內碎石，提高了碎石、取石成功率，結合ESWL使部分復雜性輸尿管結石患者避免了開放手術，減輕了病人的痛苦，縮短了住院時間。但是嚴格的病情觀察，認真的評估，針對病人的不適，采用正確的應對方法，細致入微的護理是防止術后并發癥及保障手術成功的關鍵。

［1］李金海，渠武帥，王玉婷.應用氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石326例分析「J」.中外醫學研究，2010，8(18):157－158.

［2］唐權，黃偉佳，高興成，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石328例報告「J」.中華泌尿外科雜志，2005，26(7):439.

［3］先維學，穆永靜.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石528例的觀察與護理「J」.中國醫藥指南，2011，9(16):340－341.