腹腔鏡下切開引流治療肝膿腫的臨床報告

額 都 鮑路明

內蒙古民族大學附屬醫院蒙醫外科，內蒙古 通遼 028000

肝臟受感染后，因未及時處理或正確處理而形成膿腫。常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴性兩種，本文只討論細菌性肝膿腫的外科治療。細菌性肝膿腫的致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，臨床上起病較急，必須早期診斷積極治療［1］。對于較大膿腫，估計有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔;膽源性肝膿腫;位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔以及慢性肝膿腫常需開腹手術治療。隨著診療水平的提高，對上述情況外科醫師不斷探索著新的治療思路與方法，并取得了滿意的效果。自2010年1月至2012年5月，我科用腹腔鏡為8例肝膿腫患者施行了肝膿腫切開引流術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例8例，其中男6例，女2例，平均年齡45.5歲。單發膿腫8例，肝右葉6個，肝左葉2個，膿腫最小6 cm、膿腫最大16cm。8例臨床表現均有發熱、腹痛、腹脹、白細胞升高，經B超、CT診斷及細菌學診斷，所有病例均為細菌性肝膿腫。其中2例經B超穿刺置管引流效果差，5例為膽源性，2例為腸源性，1例為肝外傷后引起。

1.2 治療方法 腹腔鏡下從肝臟表面直觀病灶比較困難，尤其是位于右后葉及膈面的肝膿腫，故術前行B超、CT定位，體表做好標記，并術前選擇體位，如位于右后葉的肝膿腫取左側斜位，甚至術中行B超檢查以避免遺漏病灶。均采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位，氣腹壓力13～15 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。首先經臍上緣切口形成人工氣腹后置入腹腔鏡探查，根據膿腫的大小及部位，決定主、輔操作孔的位置，在膿腫離腹壁最近位置用長穿刺針進行穿刺抽出膿液即可明確診斷，膿液送細菌學檢查及藥敏試驗。全部病例均行吸引器插入膿腔，輕柔轉動吸引器將膿腔間隔分開，經側腹壁戳孔將三腔尿管末端送入電刀切開的膿腫腔內吸盡膿液后用生理鹽水、抗生素反復沖洗，直至清潔，放置膿腔引流和膈下引流。膈下引流術后第二天拔除，若有膽汁引出在拔除膿腔引流管后根據引流情況2～3天后拔除，以避免繼續發生膽漏;膿腔引流管一般2周以后拔除，且較大膿腔予以沖洗至無壞死組織引出后方可拔除。

在圍手術期我們給予清熱解毒的蒙藥如調元補二十五味湯散3g日三次口服和紅花清肝十三味丸13粒每日中午頓服等。術后早期給予通便的蒙藥六味安消散日一次口服。

2 結果

本組8例細菌性肝膿腫6例采用腹腔鏡置管引流術和2例采用腹腔鏡切開引流術，平均手術時間60 min，術中平均出血量10ml，腸道功能恢復時間平均28 h。全組無術中大出血、死亡及手術并發癥，全部治愈。置管5～10d，住院時間10～15d，平均12d，患者體溫正常，外周血白細胞4～7d均降至正常、肝功能指標正常。B超和CT檢查提示膿腔基本消失時予出院，治愈率為100%。隨訪14～22個月，平均15個月，均未發現膿腫殘留或復發，無腹腔膿腫、盆腔膿腫及粘連性腸梗阻等并發癥。

3 討論

以往人們認為肝臟的血運25%～30% 來自肝動脈，70% ～75%是來自門靜脈［2］，細菌可經門靜脈進入肝臟，引起細菌性肝膿腫。近年來隨著抗生素的廣泛使用，門靜脈炎癥引起的細菌性肝膿腫有所減少。目前細菌性肝膿腫多發生于老年或免疫功能低下的患者，多數患者有基礎疾病，如糖尿病、膽道結石、膽道感染、惡性腫瘤等。感染途徑主要為膽道逆行感染和血行感染，其中以膽道逆行感染最為常見［3］。細菌性肝膿腫多數發生于肝右葉，以單發膿腫多見。其治療方法較多，有開放引流、在B超或CT引導下穿刺引流、經腹腔鏡肝膿腫置管引流術和切開引流術等。經腹腔鏡肝膿腫引流術由于創傷小，療效好，故其適應證有擴大趨勢。

手術要點:手術前需做B超或CT定位檢查以明確膿腔的部位、大小、數量、有無分隔，決定腹腔鏡手術入路。通常采用腹腔鏡膽囊切除術采用的套管放置部位，但根據病情的不同操作孔必須選擇在距膿腔較近且手術器械能夠到達的地方。手術中大部分膿腫較好辨認，病灶表面多有局限性隆起，呈灰白色和黃白色，與前腹部或膈肌存在粘連等。辨認困難者根據術前B超或CT定位，在膿腫與腹壁最近位置用腹腔穿刺針進行穿刺抽出膿液定位，切開即可充分引流，切開膿腫時應注意膿液性質，是否含有膽汁等。較深的膿腔我們可以圍繞穿刺針用電刀切開膿腔，可避免偏離。有時長穿刺針無法達到的位置我們可以用輸液器針頭連接輸液管，通過套管放入腹腔，用腹腔鏡鉗子夾住針頭 (或9號輸液針頭)，在合適的位置穿刺定位。膿腫切開后應吸盡膿液，防止腹腔及盆腔感染;多腔性膿腫，應將膿腫之間分隔相互溝通，以便引流。留置膿腔引流管時應選擇膿腫最低位置，深度適宜，固定牢固，防止堵塞或脫出;引流管口徑要大，必要時選擇雙套管引流。拔管前應復查B超等影像學檢查。

4 總結

經腹腔鏡肝膿腫切開引流術加圍手術期配合使用清熱解毒、調理胃腸和通便的蒙藥使肝功能盡快好轉，預防術后腸粘連、腸梗阻等并發癥的治療模式是治療細菌性肝膿腫的一種新選擇，具有微創、術野清晰、探查范圍廣、并發癥少等優點。術中能全面探查、徹底沖洗膿腔，避免“B”超下穿刺引流引起的腹腔感染和膈下膿腫等并發癥的發生。是安全、有效的治療模式。也填補了本地區該項目的空白，值得臨床推廣。

［1］吳在德.外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:585.

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，1996:1308.

［3］劉竹軍，于皆平，于紅剛.不典型肝膿腫的臨床和CT診斷［J］.廣西醫學，2003，25(12):2398－2399.