增生性玻璃體視網膜病變的治療進展

殷 剛謝伯林

1.解放軍昆明總醫院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明醫科大學研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃體視網膜病變的治療進展

殷 剛1，2謝伯林1

1.解放軍昆明總醫院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明醫科大學研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）是孔源性視網膜脫離或視網膜復位手術后常見并發癥，由多種細胞及細胞因子參與形成，嚴重影響患者的視力。PVR在臨床上復發率高，且難以控制。我們就目前有關PVR治療的情況作一綜述。

增生性玻璃體視網膜病變；手術治療；藥物治療

PVR于1983年首次由美國舊金山視網膜協會提出，是用來描述視網膜脫離后繼發細胞的移位、擴散、增殖，最后在玻璃體腔和視網膜前后形成增殖膜，牽拉視網膜的一種疾病的總稱。PVR是一種玻璃體視網膜損傷修復反應的病理過程，常見于孔源性視網膜脫離、眼外傷或視網膜復位手術后等。多數人認為PVR的發生主要是視網膜色素上皮細胞（RPE）、神經膠質細胞、巨噬細胞、肌纖維母細胞及纖維母細胞樣細胞、巨噬細胞等［1］移行細胞在視網膜兩面和玻璃體后表面增殖，發展成膜，膜的收縮形成視網膜皺褶，最后致牽引性視網膜脫離。此過程中，RPE細胞起主要作用［2］，生理狀態下RPE細胞不會出現增生，但是在病理情況下血－視網膜屏障被打破，RPE細胞暴露失去與光感受器的接觸，喪失視錐視桿細胞的調節物質，RPE細胞游離，通過網膜裂孔向視網膜下及玻璃體內游走，RPE細胞具有很強的分泌細胞因子的功能，其釋放多種細胞生長因子，如轉化生長因子（TGF），血小板源性生長因子（PDGF），同時合成細胞外基質，構成PVR增殖膜的骨架部分。

1 PVR分級及手術治療

1.1 美國視網膜學會1991年公布了由Machemer等修訂的PVR分級標準，其最突出的修改處是區分出前、后段病變，且進一步描述了各種收縮的類型。新的分級標準中保留A級和B級，取消了D級，對C級作了較大的修改。C級病變以赤道為界，赤道前為CA級病變，赤道后為CP級病變［15］。為了更詳細地描述臨床表現的性質，新標準將增生性膜收縮分為5種類型。1型：局限性收縮。2型：彌漫性收縮。3型：視網膜下增生。上述3型均屬于后部增生性玻璃體枧網膜病變。4型：環形收縮，玻璃體基底部后緣至赤道部以前的環形收縮，使視網膜向中央移位，形成由此向后的放射狀視網膜皺褶，呈裙褶狀。5型：前移位，多發生于玻璃體手術后或外傷眼?；撞吭錾越M織收縮，牽拉周邊部視網膜向前，可前移至踺狀體平坦部、冠狀部或虹膜后表面，甚至瞳孔緣。受累的視網膜受前后及環形收縮牽拉，形成環形視網膜皺褶，褶前出現不同程度的溝槽。

1.2 視網膜脫離手術的關鍵是封閉全部視網膜裂孔，解除玻璃體視網膜間的牽引，同時恢復盡可能多的視網膜正常解剖。視網膜脫離合并輕度PVR，A級、B級和CA級，使用鞏膜扣帶術聯合凝固封閉裂孔有較高的復位率。CP級單純用傳統的鞏膜手術很難使視網膜復位，若聯合玻璃體手術則可顯著提高解剖復位率。基本步驟為：①解除視網膜牽拉；②封閉裂孔；③眼內填充。Lewis等［3］報告153眼嚴重PVR術中應作松解性視網膜切開，以恢復視網膜活動度，使視網膜平伏；應盡量切除周邊部玻璃體，因基底部玻璃體很難徹底切除，且術后可能復發前部PVR，故有必要作預防性鞏膜環扎。同時作全視網膜光凝可減少PVR復發率。對于CP級PVR美國硅油研究組建議玻璃體腔氣體填充，近年來用氟碳氣體［4］較多，該氣體作用時間長且無明顯副作用。

2 PVR藥物治療

雖然玻璃體視網膜手術的技術水平和儀器設備均有了巨大的發展，但手術治療只能切除已經形成的增生膜，盡可能恢復視網膜解剖形態，并不能完全清除PVR形成的關鍵因素，術后視力改善不明顯且復發率較高，僅有60%～80%解剖復位成功率［5］。鑒于此類手術的復雜性以及改善的不確定性，大批學者一直在努力尋求抑制PVR形成的藥物進行輔助治療。這些藥物作用不同的階段。

2.1 皮質內固醇類藥物 皮質內固醇類藥物是最早用于抑制PVR的藥物，tano等［6］兔眼玻璃體腔注射成纖維細胞，然后注射1mg曲安奈德發現視網膜脫離（RD）的發病率降低了50%，同時減少64%網膜新生血管形成。盡管皮質內固醇動物實驗取得了較好的效果，人類卻沒有表現出相應的療效。Koerner等［7］觀察發現孔源性視網膜脫離術后給予全身應用類固醇激素治療5天，對于形成PVR無明顯影響。最近的一項研究對34例孔源性視網膜脫離患者行鞏膜扣帶手術前5～6小時結膜下注射0.5ml地塞米松二磷酸鈉，術后一周眼內相關因子量變化無統計學意義。然而這兩項研究中隨訪時間較短。另一項回顧性調查37例PVR C級患者行玻璃體切割和硅油填充，聯合低劑量曲安奈德輔助治療后，他們發現2毫克曲安奈德視乎是安全有效的［8］。

2.2 抗代謝藥物 5－氟尿嘧啶（5－FU）早期用于眼科是用來防止青光眼術后粘連。它通過抑制脫氧胸苷酸合成酶，影響DNA的合成。后來發現5－FU有抑制眼底增殖膜形成的作用。5－FU半衰期較短，現行的5－FU通常結合微粒體植入患眼，達到長期抑制PVR形成作用。Borhani等［9］植入含1mg的5－FU微粒體植入兔RD模型眼內，結果顯示該藥物對于抑制PVR有效率達100%。在另一項研究中，5－FU聯合低分子肝素用于玻璃體視網膜手術后，可降低患眼生長因子量。絲裂霉素屬于細胞周期性特異性藥物，能使DNA解聚，破壞DNA分子復制，抑制DNA和蛋白質合成。Kang等［10］發現絲裂霉素主要作用于RPE細胞周期的G1晚期和S期，玻璃體腔注射1.0mg絲裂霉素，明顯降低牽拉性視網膜脫離發生率。

2.3 細胞信號轉導抑制劑 蘇拉明（suramin）是一種多磺酸萘醌鹽，最早開始研究這種化合物治療惡性腫瘤的可能性，發現其具有強大的藥理作用，它能與生長因子TGF、PDGF等受體結合，從而抑制生長因子與靶細胞結合。近年來的研究發現［14］，蘇拉明能夠有效地抑制外傷性增生性玻璃體視網膜病變中TNF－α和EFG表達，并能夠有效地防治外傷性增生性玻璃體視網膜病變。英國Desouza［11］等利用玻璃體腔內注射成纖維細胞建立PVR模型，再靜脈注射蘇拉明可明顯抑制實驗性PVR的發生發展。

2.4 植物來源藥物 我國近年來的研究證實，很多植物提取物能很好的作用與RPE細胞，抑制PVR。10－羥喜樹堿（HCTP）是一種從喜樹中提取的微量生物堿。HCTP對RPE細胞增殖的抑制劑量呈劑量－時間依賴效應，1.5mg／L是有效抑制增殖的較低濃度［12］。姜黃素是從姜科、天南星科中的一些植物的根莖中提取的一種化學成分。姜黃素通過誘導RPE的凋亡而抑制其增生，研究還發現，姜黃素組注射21d后50%的眼無明顯的玻璃體混濁，認為姜黃素誘導RPE細胞凋亡后被巨噬細胞吞噬，從而使玻璃體逐漸變得清晰［13］。

3 問題與展望

PVR是視網膜受損后眼內各種細胞因子、生長因子、基質蛋白、不同類型的細胞等共同參與推動形成視網膜增殖膜，他的形成存在一個級聯效應，很難用單一的手術方式解決?？赡苄枰M合治療。雖然藥物對于PVR的防治在動物實驗不同階段已經取得了很大的進展，但是由于存在動物和人體組織的不同性、藥物的毒性劑量、遠期并發癥等問題，未取得廣泛的成功，但是這必將成為一種PVR治療的必然趨勢。

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1007－8517（2013）02－0054－02

2012.11.28）

謝伯林，E－mail：csc110154＠sohu.com。