液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測聯(lián)合陰道鏡、LEEP在宮頸癌篩查中的診治分析

尹成瑞

云南省云龍縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，云南 云龍 672700

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在我國發(fā)病率居?jì)D科腫瘤的第二位。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 (CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反應(yīng)宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25～35歲婦女。從宮頸上皮內(nèi)瘤樣變發(fā)展到宮頸癌大約是10～20年，這是一個(gè)可以干預(yù)或加以阻斷的時(shí)機(jī)［1］。采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關(guān)鍵，液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測 (TCT)檢查是篩查宮頸癌較理想的方法之一，可大大提高宮頸病變的陽性檢出率，且簡便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)有效，可多次重復(fù)檢查。聯(lián)合電子陰道鏡及鏡下活組織病理檢查，使患者能得到早期診斷及治療，有效降低了宮頸癌的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集2011年11月至2012年11月在我院婦科門診就診及體檢的已婚女性自愿意接受子宮病變TCT篩查的女性1521例，年齡19～65歲。對其中159例細(xì)胞學(xué)篩查陽性病例行電子陰道鏡及鏡下活組織病理檢查。

1.2 液基細(xì)胞標(biāo)本采集與處理 充分暴露宮頸后用棉球擦凈宮頸口周圍的分泌物，采用特制的頸管刷伸入宮頸口旋轉(zhuǎn)5圈，收集宮頸口、移行帶及宮頸管的脫落上皮細(xì)胞，并將刷頭直接放入裝有細(xì)胞保存液的收集瓶中，液基振蕩器振蕩3～5分鐘進(jìn)行充分搖均后，經(jīng)自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片機(jī) (TIB－Autoprep 1000)制成均勻的薄層細(xì)胞抹片并行巴氏染色，由病理專職人員閱片。

1.3 TCT診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國國際癌癥協(xié)會(huì)提出的TBS描述性診斷分類法［2］，包括評估涂片的質(zhì)量:保存完好的上皮細(xì)胞覆蓋率＞50%為滿意涂片，若涂片不滿意，重新制片或取材。對細(xì)胞標(biāo)本作描述診斷:未見上皮內(nèi)病變或癌變(NLM)、未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)、不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞 (ASC－H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變 (LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變 (HSIL)、鱗狀細(xì)胞癌 (SCC)、未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞(AGUS)、不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變 (AGC－FN)、腺原位癌(AIS)、腺癌(AC)。細(xì)胞學(xué)陽性診斷是指ASCUS及其以上的病變。

1.4 陰道鏡檢查及病理診斷 對細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS及其以上的病變者行電子陰道鏡檢查。采用金科威電子陰道鏡2000型，由專職受過培訓(xùn)的人員檢查，先觀察外陰、陰道，用棉球拭凈宮頸口周圍的分泌物，用不同光源觀察宮頸后，分別進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)及碘試驗(yàn)并動(dòng)態(tài)觀察彩圖，在其監(jiān)視下對異常陰道鏡圖象的病變區(qū)定位活檢。陰道鏡檢查圖象正常者在宮頸鱗柱交界處常規(guī)3、6、9、12四點(diǎn)處取活檢，不滿意陰道鏡圖象者同時(shí)行宮頸管內(nèi)膜刮除術(shù)進(jìn)行病理學(xué)檢查。病理診斷包括:炎癥或正常、宮頸上皮內(nèi)病變 (CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ)、SCC、SAC。病理陽性者為炎癥或正常以外的病理診斷。

1.5 LEEP宮頸錐切手術(shù) 病理診斷報(bào)告為宮頸上皮內(nèi)瘤變而自愿行LEEP宮頸錐形切除術(shù)的患者均于月經(jīng)干凈后3～7日內(nèi)進(jìn)行，參考陰道鏡圖象，確定切除范圍，CINⅡ切除范圍超出病灶邊緣3～5㎜，切除深度根據(jù)病變是否向?qū)m頸項(xiàng)管內(nèi)延伸而定，一般不傷及宮頸管內(nèi)口，切下標(biāo)本作病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 1521例TCT標(biāo)本滿意率達(dá)100%，檢測結(jié)果中檢出陽性涂片 159例，占 10.45%，陽性病例中 ASCUS116例(72.96%)，ASC－H4例 (2.52%)，AGC1例 (0.62%)，LSIL38例 (23.9%)，HSIL7例 (4.4%)。

2.2 TCT與陰道鏡下病理活檢結(jié)果的比較 對159例細(xì)胞學(xué)檢查陽性者全部進(jìn)行陰道鏡檢查，異常陰道鏡圖象120例 (75.47%)。陰道鏡下病理活檢為慢性宮頸炎者47例，病理陽性者:CINⅠ48例，CINⅡ18例，CINⅢ6例，宮頸鱗狀細(xì)胞癌1例。陰道鏡病理陽性報(bào)告率45.91% (73/ 159)，異常陰道鏡圖象病理陽性報(bào)告率占60.83% (73/ 120)，提示所有病理陽性報(bào)告者都有異常陰道鏡圖象表現(xiàn)。159例TCT陽性報(bào)告者中CIN及宮頸癌的檢出率為45.91% (73/159)，ASCUS病理診斷符合率35.34% (41/116)，ASC－H病理診斷符合率75%(3/4)，LSIL病理診斷符合率60.5%(23/38)，HSIL病理診斷符合率85.71%(6/ 7)。

2.3 LEEP宮頸錐切手術(shù)與陰道鏡下病理活檢結(jié)果的比較

病理報(bào)告為宮頸上皮內(nèi)瘤變者自愿行LEEP宮頸錐切手術(shù)者27例，切下的標(biāo)本送病檢，術(shù)前與術(shù)后病理符合率分別為CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，驗(yàn)證了陰道鏡下病理活檢的準(zhǔn)確率。

2.4 篩查后處理 篩查結(jié)果正常者進(jìn)入常規(guī)程序定期TCT檢查，有炎癥者予局部用藥治療后擇期復(fù)查TCT，TCT陽性而病理診斷陰性者，6個(gè)月后復(fù)查TCT，病理診斷陽性者按宮頸上皮內(nèi)瘤變的分級進(jìn)行治療［3］，有27例自愿行LEEP宮頸錐切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間3～10分鐘，平均5分鐘，出血量5～30ml，平均12ml，多數(shù)患者未訴不適，平均住院時(shí)間4～5天。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合好，外觀無異常，之后定期進(jìn)入TCT檢查。

3 討論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，在我國發(fā)病率居?jì)D科腫瘤的第二位。宮頸上皮內(nèi)瘤樣變 (CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反應(yīng)宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常發(fā)生于25～35歲婦女，發(fā)展到宮頸癌大約是10～20年，這是一個(gè)可以干預(yù)或加以阻斷的時(shí)機(jī)。該階段被發(fā)現(xiàn)或確疹，即可進(jìn)一步的監(jiān)測和治療，可以顯暑降低宮頸癌的發(fā)病率。采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關(guān)鍵。

宮頸細(xì)胞學(xué)是宮頸癌及癌前病變的初篩方法，巴氏涂片細(xì)胞學(xué)作為宮頸癌的篩查方法已有50多年歷史，該方法的應(yīng)用減少了70%的宮頸癌的病死率，然而其假陰性率高達(dá)50%～90%［4］，不能滿足臨床診斷的需要。TCT檢查是初篩宮頸癌較理想的方法之一，與傳統(tǒng)巴氏法相比，改進(jìn)了巴氏涂片的操作方法，標(biāo)本取出后全部進(jìn)入細(xì)胞保存液中，這樣幾乎保存了取材器上的全部標(biāo)本，也避免了巴氏涂片過程中造成細(xì)胞過度干燥的假象。保存液中的細(xì)胞經(jīng)自動(dòng)液基薄層細(xì)胞制片機(jī) (TIB－Autoprep 1000)系統(tǒng)程序化處理，粘液、血液、炎性細(xì)胞與上皮細(xì)胞分離，將有診斷價(jià)值的細(xì)胞粘附在薄片上，提高薄片的清晰度，標(biāo)本滿意率達(dá)100%，大大提高了其陽性診斷率，減少了漏診率。本研究TCT檢查與活檢對照，ASC－H病理診斷符合率75%(3/4)，LSIL病理診斷符合率60.5%(23/38)，HSIL病理診斷符合率85.71%(6/7)，接近文獻(xiàn)報(bào)道［5］的符合率。提示TCT技術(shù)應(yīng)用于宮頸病變篩查能明顯提高涂片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性，且簡便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)有效，可多次重復(fù)檢查。

細(xì)胞學(xué)篩查陽性的患者，行陰道鏡進(jìn)一步評估，可進(jìn)一步確定病變部位，并指導(dǎo)定位活檢，提供早期診斷的準(zhǔn)確率。國內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)道僅根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果來判斷是否有癌變或CIN的存在是不可靠的，由于CIN的早期和局限性使細(xì)胞學(xué)診斷有一定困難。因此，行陰道鏡下定位活檢，進(jìn)一步干預(yù)是非常必要的。本文中159例TCT陽性涂片者，異常陰道鏡圖象120例 (75.47%)，異常陰道鏡圖象病理陽性報(bào)告率占60.83%(73/120)，提示所有病理陽性報(bào)告者都有異常陰道鏡圖象且表現(xiàn)多樣化，也提示宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的分級越高、異常陰道鏡圖象越復(fù)雜而多樣，陰道鏡下活檢的陽性率越高，只有掌握正確的宮頸細(xì)胞學(xué)診斷法及認(rèn)識(shí)各種異常陰道鏡圖象，才能準(zhǔn)確地選擇活檢部位，提高活檢的陽性率和診斷的準(zhǔn)確率。

采用高效篩查和正確處理癌前病變是防治宮頸癌的關(guān)鍵，LEEP是近年發(fā)展起來的一種新型電切療法，采用高頻電刀，產(chǎn)生高頻電波，利用組織本身阻抗吸收電波產(chǎn)生瞬間高熱，從而達(dá)到切割止血的目的。環(huán)型切除宮頸上皮移行帶及周圍和其下的部分宮頸組織，是目前診斷和治療宮頸癌前病變行之有效的方法［6］。與電凝療法、冷刀錐切等方法相比，具有操作簡單、使用方便、費(fèi)用低、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，切下標(biāo)本可作連續(xù)切片，提供病理診斷依據(jù)及陰道鏡活檢的價(jià)值［7］。本文LEEP宮頸錐切手術(shù)者27例，驗(yàn)證了上述治療的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切下的標(biāo)本術(shù)前與術(shù)后病理符合率分別為CINⅠ92.3%(12/13)、CINⅡ83.3%(10/12)、CINⅢ100%(2/2)，進(jìn)一步確證陰道鏡活檢的價(jià)值。

應(yīng)用細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織學(xué)三階梯技術(shù)規(guī)范化診治管理女性下生殖道癌前病變是目前國際公認(rèn)的準(zhǔn)則［8］。經(jīng)大量對比研究，人們認(rèn)識(shí)到細(xì)胞學(xué)與陰道鏡為互補(bǔ)的兩種檢查方法，細(xì)胞學(xué)為實(shí)驗(yàn)室診斷方法，陰道鏡是臨床診斷方法［9］，組織學(xué)是診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)，單純TCT檢查或陰道鏡檢查均存在一定的局限性，可出現(xiàn)假陽性、假陰性。細(xì)胞學(xué)檢查缺乏組織結(jié)構(gòu)，陰道鏡只能觀察宮頸表面，對宮頸管內(nèi)的病灶易漏診。因此對細(xì)胞學(xué)異常而陰道鏡檢查無異常，不能看到鱗柱狀上皮交界的患者，應(yīng)行宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)或?qū)m頸管取樣，必要時(shí)用子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)。由此可見宮頸TCT篩查與陰道鏡檢查及鏡下組織學(xué)檢查可互相補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用，三階梯技術(shù)能明顯提高子宮頸癌及癌前期病變的檢出率，減少漏診率，使患者得到早期診斷和治療，從而有效降低宮頸癌的發(fā)生，達(dá)到更有效防治宮頸癌的目的。而LEEP則是目前診斷和治療宮頸癌前病變行之有效的方法。

［1］郎景和.重視女性生殖道癌前病變及交接性腫瘤的診斷與治療［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(8):449.

［2］劉樹范.淺析巴氏五級分類法與TBS描述性診斷報(bào)告方式［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):135－137.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)，7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:263.

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［7］賈英，徐東梅，唐良萏.宮頸環(huán)形電切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的價(jià)值［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(8):608.

［8］宋學(xué)紅.三階梯技術(shù)診治管理女性下生殖道癌前期病變.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(2):69－70.

［9］錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):137－139.