慢乙肝從邪正論證初探

張英凱 張 敏

廣西壯族自治區玉林市中醫院，廣西 玉林 537000

慢乙肝從邪正論證初探

張英凱 張 敏

廣西壯族自治區玉林市中醫院，廣西 玉林 537000

慢乙肝；邪正；免疫

1 慢乙肝與邪正

“正”是“正氣”的簡稱，是機體的機能活動和抗病、康復能力，所謂的“邪”是邪氣的簡稱，泛指各種致病因素。疾病的發生和變化，即是在一定條件下邪正斗爭的反映。故正氣的盛衰，是形成疾病虛實的關鍵。“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，是闡明人體受病后，正氣和病邪之間相互斗爭的盛衰情況，而反映出虛、實的兩種不同的癥候類型。若邪氣盛，機體正氣亦強，則雙方勢均力敵，體內的正氣，足以抵抗外來的邪氣，所反映的癥候即屬于實證，若相爭之際，體內的正氣衰，不能抵抗外來的邪氣，反映的癥候則屬于虛證。在邪正斗爭的消長過程中，又會由于病邪久留損傷正氣，或因正氣耗傷無力驅邪，而致痰、食、血、水停留于體內，形成虛實夾雜的病機改變。如虛中挾實，實中挾虛，表虛里實。痰、食、血、水停留于體內，亦成為新的邪氣。乙肝病毒和人體免疫系統斗爭的過程，可看做邪正相爭的過程，慢乙肝最大的特點是邪氣長期羈留，膠著難去，甚至終生不去，“正氣盛則伏藏，正氣衰則弛張，正邪相持則暗耗真陰”。乙肝病毒長期與機體斗爭的過程形成錯綜復雜的病機變化。總的趨勢是，正氣漸衰，邪氣漸長，逐漸出現正氣衰竭，邪氣獨盛，臟腑氣血的功能一蹶不振，最后“陰陽離決，精氣乃絕”。

2 慢乙肝各個階段病邪氣性質的特點

慢乙肝在病程各個階段病邪性質各不相同：臨床觀察發現，年輕患者在免疫耐受期，屬邪氣伏藏；進入免疫清除期邪氣以濕邪為主，包括外濕以及濕邪侵犯機體導致肝脾功能失調產生的內生濕邪。內生濕邪產生的原因有二，其一，肝的疏泄功能與脾的運化功能相互影響，脾的運化，有賴于肝的疏泄功能，肝失疏泄，導致脾失健運，不能運化水液，水濕內停；其二濕邪困脾，脾喜燥而惡濕，濕邪常先困脾，致脾陽不振，運化無權，水濕內停。肝硬化代償期邪氣中濕邪逐漸不明顯，以血瘀為主。血瘀形成的原因有二，其一肝主疏泄，肝的疏泄功能失常，則氣機郁結，血的運行依賴氣的升降出入，氣機郁結會導致血行障礙，形成血瘀。瘀血阻滯氣機，又會導致氣機郁結，促進瘀血的形成。其二肝病及脾，濕邪困脾，均可導致脾胃運化水谷功能失常，先天之精氣失于水谷精氣充養，導致氣虛，氣虛行血乏力則血瘀。肝硬化失代償期無腹水者邪氣以血瘀為主，病程越長，病情越重，血瘀癥狀越明顯，合并腹水者兼有水結。

值得注意是，在肝病的整個過程，“氣郁”都是一個重要的致病因素，可以看做“邪氣”。氣郁形成的原因有二，其一肝主調暢情志，肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結；反復持久的情志異常，又會影響肝的疏泄功能，加重肝氣郁結。其二肝病患者存在巨大的心理壓力，首先源于本身對肝病的巨大恐懼，其次源于社會的排斥，常使患者脫離群體，形成孤僻、抑郁的性格。研究證明［1］，肝硬化病人伴有中度抑郁時，CD4細胞降低，TNF－a升高，表明抑郁會加重免疫功能紊亂，進一步引起肝細胞損害，使HBV感染容易慢性化。肝硬化病人的Child－Pugh分級，在肝硬化伴有抑郁與無抑郁者之間比較，有顯著性差異。表明抑郁會加重肝硬化病人的免疫功能紊亂，進一步引起肝細胞損害。

2 慢乙肝各個階段病正氣性質的特點

在慢乙肝的各個階段，脾虛均為最重要的表現，《黃帝內經》云“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”，肝與脾的關系十分密切，肝藏血而主疏泄，脾生血統血而司運化，肝與脾之間的關系首先在于肝的疏泄功能和脾的運化功能相互影響，脾的運化，有賴于肝的疏泄，肝失疏泄，就會影響脾的運化功能，脾運健旺，生血有源，則肝有所藏，脾虛氣血生化乏源則可導致肝血不足。其二在于脾失健運，水濕內停，阻滯氣機，亦可導致肝疏泄不利。在慢乙肝的各個階段，肝腎陰虛為最基本的體質，肝體陰而用陽，肝的疏泄功能減退，則肝氣郁結，氣郁化火，肝火熾盛，耗傷肝陰，陰不斂陽，致肝陽上亢，“肝腎同源”，肝陰不足，可導致腎陰虧虛，肝火又可下劫腎陰，導致腎陰不足，腎陰不足又可導致肝陰不足。乙肝病毒長期侵犯肝臟，甚則終生不去，導致肝的疏泄功能失常，日久形成肝腎陰虧體質，病程越長，病情越重，肝腎陰虛越明顯。

3 慢乙肝邪正觀的現代研究

慢乙肝發病、進展、轉化過程，即正邪消長盛衰過程，正氣盛則邪退，甚至治愈。正氣虛則病進。邪正的消長盛衰是慢乙肝發展、轉歸最根本、最重要的因素。慢乙肝在青少年免疫耐受期，正氣強盛，邪氣伏藏，表現為無臨床癥狀，肝功正常。進入免疫清除期，正邪相爭，如正氣足夠強盛，可驅邪外出，有自愈可能；如正氣不夠強盛，不能驅邪外出，正邪反復交爭，表現為肝炎反復發作。進入慢性期，正氣已傷，邪氣亦衰，正邪相持，正氣暗耗，邪氣漸長，表現為病情相對穩定，肝功正常或輕度異常，逐漸出現肝纖維化，直至肝硬化。在此期如“遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷”時，邪氣張溢，可出現“急黃”，“瘟黃”，危及生命，即肝硬化期在各種誘因觸動下，易并發肝功能衰竭。病情繼續進展，正氣衰微，易受外邪侵襲，外邪侵襲，引動內邪，邪氣熾盛，重傷正氣，最終陰竭陽脫。表現為肝硬化失代償期，易并發感染，誘發肝炎加重，最終因感染、肝性腦病等死亡。

現代研究均證實以上觀點。張詠平［2］通過測定56例慢性乙型病毒性肝炎患者及23例正常人外周血T細胞亞群。結果發現慢性乙型病毒性肝炎組細胞百分比、細胞百分比及比值明顯降低（P＜0.05，P＜0.05及P＜0.001），細胞百分比明顯增高（P＜0.001），與對照組比較有顯著差異。由此得出結論：慢性乙型病毒性肝炎患者T細胞介導的細胞免疫功能紊亂，與慢性乙型病毒性肝炎病人HBV持續復制、肝組織免疫病理損傷及病程慢性化有關。李洪偉［3］就老年肝硬化患者紅細胞免疫功能的變化規律進行研究，發現其較健康人群表現出紅細胞免疫功能受到抑制的狀態，即表現出紅細胞C3b受體花環率、免疫黏附促進因子的降低和免疫復合物花環率、免疫黏附抑制因子的升高。馬建國［4］對71例肝硬化患者進行了紅細胞免疫功能和LPS、TNF－a、NO水平測定，并與35名正常健康人作比較，結果：肝硬化患者RBC－C3b水平明顯低于正常人組（P＜0.01），而RBC－ICR、TNF－a、LPS、NO水平明顯高于正常人組（P＜0.01），結論：肝硬化患者紅細胞免疫黏附功能的降低與TNF－a、LPS、NO水平密切相關。鄧春成［5］采用流式細胞儀檢測70例肝硬化患者和20例健康對照者外周血、5細胞、T淋巴細胞以及B淋巴細胞的表達，免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平。肝硬化患者外周血細胞表達率和細胞絕對數明顯低于對照組（P均＜0.01）；而比值、細胞表達率以及免疫球蛋白 （IgG、 IgM、IgA）水平顯著增高（P均＜0.05）。肝硬化患者細胞表達率與ALT、lgG、IgA呈正相關（r為0.548、 0.541、0.334，P均＜0.05）。食管胃底靜脈曲張組、細胞絕對數以及細胞表達率和絕對數明顯低于未曲張組（P均＜0.01）；而細胞表達率、比值、免疫球蛋白（IgM、IgA）水平高于未曲張組（P均＜0.01）。肝硬化患者Child—Pugh分級越差，細胞表達率和IgG、IgM、IgA水平明顯升高（P均＜0.01），而細胞絕對數明顯降低（P均＜0.05）。莫紅梅［6］觀察不同臨床時期慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者71例檢測免疫球蛋白、T淋巴細胞亞群等。結果肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者外周血中淋巴細胞少于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對照組，慢性乙肝（輕中度）、肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者γ球蛋白均高于健康對照組，代償期與失代償期間患者差異具有統計學意義（P＜0.05）；血清蛋白則肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者顯著低于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對照組（P＜0.05），代償期與失代償期患者間差異具有統計學意義（P＜0.05）；肝炎后肝硬化代償期和失代償期患者IgG、IgA均顯著高于慢性乙肝（輕中度）患者和健康對照組（P＜0.05），結論：慢性HBV感染者隨著病情不斷進展，細胞、體液免疫功能均不同程度受累。嚴喜章［7］研究發現肝硬化腸道局部免疫缺乏影響先天性和獲得性免疫，不能限制細菌移位到腸系膜淋巴結，使前炎癥因子大量釋放引起炎癥和持久的細菌移位。肝硬化患者易于發生感染的最主要因素是肝功能不全及與之相關的免疫功能缺陷［8］。肝硬化患者存在多種免疫功能異常，包括網狀內皮系統嚴重受損、補體缺陷、中性粒細胞缺陷、T淋巴細胞和B淋巴細胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、巨噬細胞吞噬功能缺陷等。李文華［9］研究重型肝炎死亡組較存活組細胞含量、細胞含量減少，比值下降。細胞含量升高于存活組。杜美華［10］研究表明，慢性重型肝炎的絕對值和比值都與正常組相比顯著降低，特別是未感染組的絕對值明顯下降，而未感染組的比值與正常組相比無變化，表明重型肝炎細胞免疫功能嚴重紊亂。輔助誘導性細胞功能異常，引起殺傷抑制性T細胞增高，說明慢性重型病毒性肝炎細胞免疫功能基本不能發揮作用。

以上研究均提示，慢乙肝感染者細胞免疫、體液免疫功能均不同程度受累。而且隨病情的進展逐漸加重。肝硬化失代償期患者，重型肝炎患者免疫功能極度低下，易并發感染死亡，慢乙肝患者從發病到死亡的過程，即人體的免疫功能和乙肝病毒及乙肝病毒促發的細胞因子斗爭的過程，因此如何提高抵抗力即扶正成為治療的關鍵問題，從中醫角度看慢乙肝的整個病程，是正氣逐漸消耗，邪氣逐漸增長甚至激增過程，因此，扶正祛邪是慢乙肝治療的關鍵途徑之一。

4 慢乙肝從邪正論治的臨床應用

近幾年來，筆者根據扶正祛邪的理論，治療了幾十例慢乙肝重度黃疸患者和肝硬化失代償期患者，其中包括多例重型肝炎患者，取得了滿意的療效，以下以重型肝炎和肝硬化失代償期患者為例介紹如下。

4.1 典型病例

4.1.1 病例1 患者伍某，男，45歲，因“身目黃染7天”于2011年12月22日入院，癥見：身目黃染，尿黃，納差，厭油，惡心欲吐，倦怠、乏力，口苦，寐可，大便調。查體：皮膚鞏膜重度黃染，心肺無異常，肝區叩擊痛陽性。舌淡胖、暗，苔白膩，脈弦。2011年12月22日查：Tbil（總膽紅素）286umol/L，Dbil（直接膽紅素）204.7umol/L，ALT（谷丙轉氨酶）952 U/L，AST（谷草轉氨酶）714 U/L，PT（凝血時間）22.0sec，PTA（凝血酶原活動度）35.9%，完全達到PTA＜40%診斷標準。乙肝兩對半：“小三陽”，HBV－DNA6.77×106Copies/ml；血常規正常；AFP135ng/ml；甲功五項正常；血沉35mm/h，腹部彩超：肝實質光點粗密聲像。入院后予異甘草酸鎂、多烯磷脂酰膽堿護肝，恩替卡韋抗病毒，新鮮冰凍血漿200ml，每周2次支持治療，同時服用健軟四苓湯。2011年12月28日查：Tbil 366.4umol/L，Dbil 220.4umol/L，AST 216 U/L，AST 122 U/L，PT 22.3sec，PTA35.1%，患者自覺胃納改善，乏力減輕。2012年1月6日復查：Tbil 241.3umol/L，Dbil 141.7umol/L，ALT 144 U/L，AST 154 U/L，PT 20.4sec，PTA 40.7%，總膽紅素下降達124.7 umol/L，脫離了生命危險。2012年1月11日復查：Tbil 129.7umol/L，Dbil 79.4umol/L，ALT91 U/L，AST 115 U/L，PT 19.8sec，總膽紅素再次下降112 umol/L，2012年1月16日復查：Tbil107.3umol/L，下降22.4 umol/L，病情穩定出院。出院后一月后查膽紅素正常，白蛋白（ALB）28.0g/L，繼續治療3月后升至39.0g/L。

4.1.2 病例2 覃某，女，40歲，因“反復腹脹、腳腫8月，再發1周”于2010年4月6日入院，發現乙肝小三陽病史十年，癥見：腹脹、雙下肢水腫，神疲乏力，納差，寐可，小便少，大便調。查體：皮膚鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。舌淡暗，苔白微膩，脈弦。輔查：肝功：Tbil 21.5umol/L，Dbil 3.9umol/L，ALT 35U/L，AST 45U/L，總蛋白（TP）64.9g/L，白蛋白（ALB）29.0g/L，PT17sec；血常規：WBC：1.7×109/L，余正常；兩對半：“小三陽”，HBVDNA6.32×106Copies/ml。甲功五項、腫瘤標志物四項均正常；血沉35mm/h；胃鏡：食管靜脈曲張（中度）；腹部彩超：彌漫性肝損害，考慮肝硬化；上腹部CT：肝硬化。予護肝、利尿、替比夫定抗病毒治療，同時予健軟湯加味，經治療二周水腫減輕出院，一周后、半月后、一月后查ALB波動于28.6～29.0g/L，血常規：WBC波動于1.47×109～1.6×109/L。三月后復查ALB 34g/L，血常規：WBC：4.5×109/L。半年后復查ALB 35g/L，血常規：WBC：5.6 ×109/L。一年后復查ALB45g/L，血常規：WBC6.5×109/L。后繼續予抗病毒治療，病情穩定。

4.1.3 分析 慢性重型乙型病毒性肝炎以往多從“濕、熱、毒、瘀”論治，筆者認為：該病是因肝病日久，正氣已衰，正不勝邪，邪毒熾盛而成，邪毒更損正氣，以致正氣衰微，重型肝炎屬邪盛正衰，當以扶正祛邪為主。因此應用蘇漣教授的健軟湯。根據“諸濕黃家，但利其小便”的原則，配合四苓湯，組成健軟四苓湯，有健脾益氣、活血化瘀、利濕退黃功效。同時予抗病毒治療。從目前的研究來看，重型肝炎患者免疫功能紊亂，免疫力極差，最終往往因感染死亡。因此如何提高免疫力即扶正成為治療的關鍵問題，健軟四苓湯由黃芪、白術、丹參、薏苡仁、車前草、茯苓、豬苓等組成，其中，黃芪［11］具有非特異性免疫、細胞免疫、體液免疫等多種免疫調節作用，白術［12］有提高免疫力的作用，丹參具有改善微循環作用。實踐證明，該方具有相當顯著的退黃效果。肝硬化失代償期患者以往多從“氣結、水裹、血瘀”論治，效果多欠佳，很難改善預后。肝硬化腹水的產生主要由低蛋白血癥、門脈壓力高兩種因素導致，筆者認為，患者以肝郁、脾虛、血瘀為本，根據扶正祛邪原則，應用健軟湯健脾、活血、軟肝，并聯合抗病毒、利水藥治療。健軟湯由黃芪、白術、丹參、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等組成，動物實驗表明健軟湯［13］有升白蛋白作用，臨床觀察發現，該方不但具有明顯的升白蛋白作用，而且具有降低繼發感染發生率作用，大部分患者最終停用利尿藥，仍無腹水再發。實踐證明，扶正祛邪法是一條治療慢乙肝的新途徑，值得進一步研究。

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2013.01.28）