養(yǎng)心通絡(luò)湯防治冠心病介入術(shù)后再狹窄

瑪依努爾·斯買(mǎi)拉洪，房江山，洪 軍

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，烏魯木齊 830000)

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(以下簡(jiǎn)稱PCI)如今已經(jīng)成為治療冠心病的重要手段。然而盡管PCI對(duì)治療急性冠脈綜合癥，尤其是降低心肌梗死患者的病死率，改善心功能療效顯著，但目前還沒(méi)有完全解決PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(術(shù)后半年至1年再狹窄可高達(dá)15%～30%)和慢血流等問(wèn)題，為此我?guī)熒驅(qū)毞淌诙嗄陙?lái)在臨床中對(duì)此進(jìn)行探索研究，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 探明發(fā)病機(jī)理，制定有效治則治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病PCI患者術(shù)后雖然短期內(nèi)能有效恢復(fù)狹窄閉塞部分冠狀動(dòng)脈血流，但在心肌組織再灌注獲得血供的同時(shí)會(huì)引發(fā)再灌注損傷，招致支架內(nèi)血栓形成以及遠(yuǎn)期因冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮過(guò)度增殖而造成的支架內(nèi)再狹窄，有些患者術(shù)后忽視了對(duì)冠心病的病因治療造成其他部位原狹窄的血管和心肌內(nèi)微循環(huán)障礙加重，這些都是導(dǎo)致心絞痛反復(fù)發(fā)作和再狹窄的發(fā)病機(jī)理。

沈?qū)毞治稣J(rèn)為，冠心病患者多為中老年人，本已五臟氣血虧虛，病邪引發(fā)心臟血脈不通，瘀血內(nèi)阻也可影響津液輸布失調(diào)而成痰濁，痰瘀互阻心脈，心痛反復(fù)發(fā)作，邪氣久留耗傷正氣，心脈失養(yǎng)病后日久必見(jiàn)虛，因此PCI術(shù)后患者必傷氣必留瘀。又取用PCI術(shù)時(shí)，球囊支架瞬間的機(jī)械壓力擠壓碎裂管腔內(nèi)斑塊，同時(shí)也不同程度地?fù)p傷了血管的正常組織結(jié)構(gòu)，使正常的血管內(nèi)皮功能也有不同程度的喪失，因此沈?qū)毞J(rèn)為這種治療手段可以看作為中醫(yī)的“破血作用”，而破血通絡(luò)法則有耗氣傷血之弊，致使正氣虛損加重，而PCI的機(jī)械外源性創(chuàng)傷使局部經(jīng)脈脈道損傷，易引發(fā)脈管痙攣而形成瘀血，所形成的瘀血作為致病因子繼續(xù)存在體內(nèi)為患，招致術(shù)后的再狹窄。

綜上所述，五臟氣血虧虛，血瘀痰阻心脈，心脈瘀滯是PCI術(shù)后冠心病患者心痛發(fā)作或再狹窄形成的重要發(fā)病機(jī)理，當(dāng)取用扶正祛邪、益氣養(yǎng)血活血祛痰作為基本的治則治法。

2 養(yǎng)心通絡(luò)湯組方

沈?qū)毞砸鏆怵B(yǎng)血祛痰法創(chuàng)制養(yǎng)心通絡(luò)湯用于防止冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的再狹窄。方藥組成:當(dāng)歸10g，丹參 13g，紅花 10g，川芎 10g，黃芪 13g，葛根15g，生地 13g，栝樓 13g，薤白 10g，辛塔花 10g。本方由三部分組成，當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎養(yǎng)血活血通絡(luò)，黃芪、葛根、生地益氣養(yǎng)陰，栝樓、薤白、辛塔花宣痹化痰利水通絡(luò)。氣虛甚加黨參、白術(shù);氣陽(yáng)虛加桂枝、黨參、白術(shù)去生地;溏便納差加炒白術(shù)、茯苓、砂仁、山楂去生地、栝樓;陰虛陽(yáng)亢、肝內(nèi)風(fēng)動(dòng)去黃芪、葛根，加天麻、鉤藤、決明子、地龍、白芍、女貞子、龜板等藥;陰虛甚加黃精、麥冬、沙參、太子參;血瘀作痛甚加元胡、乳香、九香蟲(chóng)、蒲黃、五靈脂;痰濕重加石菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓、阿里紅去生地、葛根;痰熱偏重加郁金、炒山梔、天花粉去薤白。

3 養(yǎng)心通絡(luò)湯應(yīng)用心得

養(yǎng)心通絡(luò)湯防治PCI術(shù)后再狹窄，沈師強(qiáng)調(diào)在臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)注意集中西醫(yī)之長(zhǎng)和術(shù)后注意生活調(diào)攝，方能鞏固療效。

3.1 術(shù)后仍當(dāng)重視冠心病的病因治療

臨床實(shí)踐證明，冠心病患者經(jīng)PCI術(shù)后如果不注意病因治療，是招致冠脈再狹窄的重要原因。尤其患有高血壓、糖尿病、高脂血癥、血黏度高的病人，除堅(jiān)持服用抗血小板凝聚藥物外，必須注意加用平穩(wěn)血壓、控制血糖和降血脂藥物的應(yīng)用。

為此沈?qū)毞J(rèn)為，養(yǎng)心通絡(luò)湯應(yīng)用當(dāng)辨證和辨病相結(jié)合，取中西醫(yī)之長(zhǎng)，可辨證選用經(jīng)藥理藥效已確定的下列中草藥:①抗高血壓作用的藥物近百種，臨床常選用的有大黃、黃芩、黃連、黃柏、山楂、天麻、鉤藤、決明子、石決明、菖蒲、茯苓、澤瀉、車(chē)前草、益母草、地龍、全蝎、羚羊角、菊花、蒲黃、元胡、玄參、山茱萸、制首烏、肉桂等;②雙向調(diào)節(jié)血壓作用的有人參、黃芪、天麻、刺五加;③降血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的有決明子、大黃、澤瀉、山楂、陳皮、何首烏、銀杏葉、女貞、黃精、玉竹、杜仲、金櫻子、芡實(shí)、黃芪、當(dāng)歸、三七、寄生;④抗心絞痛作用的有毛冬青、三七、丹參、川芎、蒲黃、人參、黃芪、刺五加、黃精、玉竹、赤芍、紅花、栝樓、澤瀉、銀杏葉、苦丁茶、細(xì)辛、益母草、浙貝母、黃連等。

沈?qū)毞獎(jiǎng)?chuàng)制的養(yǎng)心通絡(luò)湯方中取用的當(dāng)歸、紅花、川芎、丹參、黃芪、葛根、栝樓等藥，藥理藥效證實(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀血流量或降糖、降壓、降血脂的作用。這也是針對(duì)冠心病的病因治療起著重要作用，對(duì)防治PCI術(shù)后冠脈再狹窄頗為有益。

3.2 養(yǎng)心通絡(luò)湯治療當(dāng)以早期干預(yù)為佳

冠心病患者采用PCI術(shù)后應(yīng)及早配合中醫(yī)藥治療，這對(duì)于手術(shù)成功率、防治PCI圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥是十分必要的。因?yàn)榻?jīng)PCI術(shù)的患者“術(shù)后必傷氣”、“術(shù)后必留瘀”，氣血是相互為用的，氣虛則統(tǒng)血攝血無(wú)力，PCI術(shù)的“破血作用”導(dǎo)致耗氣傷血，因此要早用養(yǎng)心通絡(luò)湯來(lái)益氣養(yǎng)血，祛瘀化痰通絡(luò)標(biāo)本兼治。少數(shù)患者常常因手術(shù)而焦慮不安、恐慌不已，或術(shù)后情志不暢而肝失疏泄，氣機(jī)不暢從而加重局部氣血運(yùn)行紊亂，血管攣縮導(dǎo)致血管痙攣。此時(shí)原方中適當(dāng)加入養(yǎng)肝調(diào)暢氣機(jī)之品是十分有益的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，PCI術(shù)后患者必須在早期應(yīng)用藥物治療。因?yàn)镻CI術(shù)后血管損傷后內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞增生，一般在頭7d為高峰，而靜止期的血管平滑肌細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性較差，是生長(zhǎng)迅速期細(xì)胞小的1/50～1/100倍。這也充分說(shuō)明養(yǎng)心通絡(luò)湯應(yīng)在術(shù)后及早干預(yù)治療為佳。

3.3 注意生活調(diào)攝，鞏固療效

中醫(yī)“治未病”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是體現(xiàn)預(yù)防為主的理論核心，包括“未病先防”、“已病防變”、“病瘥防復(fù)”等內(nèi)容，因此PCI術(shù)后患者還應(yīng)注意生活調(diào)攝。

3.3.1 起居有常 注意生活規(guī)律，它是保證血壓平穩(wěn)在內(nèi)一切生理活動(dòng)正常的基礎(chǔ)和必要條件，因此要求患者在生活中有關(guān)起床、吃飯、鍛煉、學(xué)習(xí)、午睡、大便、夜寐等均因定時(shí)并形成準(zhǔn)點(diǎn)的生物鐘。生活中還要注意防寒保暖，尤其氣候驟變寒冷時(shí)更要注意，這樣可防止血壓增高、心率增快，否則會(huì)增加心肌耗氧量而誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。

3.3.2 飲食有節(jié) 飲食要注意合理結(jié)構(gòu)，粗糧素食為主，飲食要清淡，少食肥甘辛辣，平時(shí)低脂、低膽固醇、低鈉、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，饑飽適中，戒煙限酒，且要控制膳食總熱量，尤其對(duì)于超重肥胖者要嚴(yán)格控制食量。

3.3.3 情志調(diào)整 調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，消除緊張、恐懼、郁悶等情緒引起的心理障礙。鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，理性地對(duì)待疾病，長(zhǎng)期而耐心地接受藥物治療和進(jìn)行自我調(diào)養(yǎng)。保持精神樂(lè)觀、心境清靜、性格平和，這樣對(duì)于防止血壓的波動(dòng)和心絞痛發(fā)作及PCI術(shù)后再狹窄具有重要作用。

3.3.4 適量運(yùn)動(dòng) 堅(jiān)持適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以增進(jìn)體力，增強(qiáng)心臟功能，減輕體重，促進(jìn)脂質(zhì)代謝，改善冠脈側(cè)枝循環(huán)和血液流變，降低血壓、血糖，減少高血壓、糖尿病、冠心病的并發(fā)癥，對(duì)鞏固治療效果是十分有益的。適量運(yùn)動(dòng)可采用戶外散步、太極拳、氣功鍛煉等運(yùn)動(dòng)量小的和競(jìng)爭(zhēng)不劇烈的運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)中注意不要進(jìn)行過(guò)度低頭或彎腰等項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)。

4 臨證驗(yàn)案

案1:楊某，男性，62歲，2009年12月6日初診。經(jīng)住院檢查診治，平素血脂高，血黏度高，血壓正常，5年來(lái)經(jīng)常反復(fù)發(fā)作心絞痛，于上月初做冠脈造影示冠脈左前旋支70% ～80%，冠脈左前降支近端至終端置一支架后血流通暢，前向血流TIMI三級(jí)。術(shù)后1周前來(lái)就診，心前區(qū)時(shí)有隱痛、胸悶、氣短，動(dòng)則喘甚、畏寒肢冷、脈沉細(xì)、苔薄、舌質(zhì)暗淡、舌體胖大，診為胸痹(氣陽(yáng)虛心脈瘀阻絡(luò))以益氣溫陽(yáng)、寧心通絡(luò)法治之:黃芪13g，黨參10g，桂枝10g，栝樓10g，薤白10g，當(dāng)歸 10g，丹參 13g紅花 10g，川芎10g，辛塔花10g，首烏藤13g，炙甘草6g。囑繼續(xù)服用原降脂抗血小板凝集等藥。經(jīng)治3個(gè)月后已無(wú)明顯畏寒肢冷，心痛偶有發(fā)作，苔脈同前，原方去桂枝加葛根13g、首烏藤13g，又經(jīng)半年堅(jiān)持中西藥調(diào)治后諸癥悉平。

停用湯藥，改服我?guī)熝兄频木哂幸鏆鉁仃?yáng)的強(qiáng)心通絡(luò)之補(bǔ)氣脈通片(由黃芪、紅花、川芎、茯苓、地龍、水蛭等組成)，藥理藥效證實(shí)具有抗凝、提高免疫和保護(hù)血管內(nèi)皮功能。術(shù)后1年余，于2010年12月底住院冠脈造影檢查原置支架處血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄，少量增生，其他冠脈右支左回旋支等處均血流通暢。

案2:張某，男性，58歲，2010年7月初診。高血壓病史 10年，血壓波動(dòng)在 140～180/90～100mmHg之間，平素頭暈、頭痛、胸前悶塞、疼痛時(shí)有發(fā)作。繼續(xù)服用中西藥物治療，上述癥狀時(shí)輕時(shí)重，10d前下午搬家勞作時(shí)，心前區(qū)劇烈疼痛，心悸冒冷汗，急診住院。冠脈造影示左前降支70% ～98%狹窄，左回旋支近端管壁不光滑，嚴(yán)重狹窄段經(jīng)支架置入后造影見(jiàn)支架內(nèi)無(wú)殘余狹窄，TIMI三級(jí)。

術(shù)后1個(gè)月前來(lái)要求服中藥調(diào)治，訴術(shù)后已無(wú)明顯心前區(qū)劇痛，但身困、乏力、心悸、胸悶、氣短、溏便、納少、脈細(xì)弱、苔薄膩、舌質(zhì)暗淡，中醫(yī)診斷胸痹(證屬心脾兩虛，心脈瘀阻)，取益氣健脾養(yǎng)心通絡(luò)法:黃芪13g，白術(shù)10g，茯苓 13g，蓮子肉 15g，當(dāng)歸10g，紅花10g，川芎 10g，栝樓皮 10g，薤白 10g，辛塔花 10g，棗仁 10g，遠(yuǎn)志 10g，砂仁 6g，山楂 13g。囑繼續(xù)服用原降壓抗血小板凝集等藥。經(jīng)調(diào)治3個(gè)月余，仍身困、乏力、心悸、氣短、納少、溏便，勞累時(shí)心前區(qū)隱痛時(shí)作，測(cè)血壓140/90 mmHg，脈細(xì)、舌質(zhì)暗淡、苔薄。中藥原方去遠(yuǎn)志加丹參13g、葛根13g、炒山藥13g，繼續(xù)調(diào)治。

然患者因工作繁忙，服藥幾月后經(jīng)常長(zhǎng)期出差外地，不能堅(jiān)持治療，西藥降壓藥斷續(xù)服用。時(shí)隔1年余，因途中勞累，回家當(dāng)晚心前區(qū)劇痛，大汗淋漓，于2011年10月16日急診入院。冠脈造影示左前降支近段至中段可見(jiàn)支架影，支架內(nèi)血流通暢，未見(jiàn)明顯狹窄，而在右冠脈近段血管壁不光滑，遠(yuǎn)段后三叉前可見(jiàn)75%左右狹窄。處置放支架后，支架內(nèi)血流通暢，TIMI三級(jí)。

術(shù)后患者前來(lái)服中藥調(diào)治，辨證仍為心脾兩虛心脈瘀阻。處方:黃芪13g，黨參10g，白術(shù)10 g，茯苓13 g，遠(yuǎn)志10g，辛塔花10 g，當(dāng)歸10 g，紅花10g，川芎10 g，元胡10g，栝樓皮10 g，薤白10g，陳皮 6g首烏藤13g，山楂15g。囑患者必須今后堅(jiān)持中西藥治療，并注意生活調(diào)攝鞏固療效。