徐靈胎《洄溪醫案》特色驗案方劑淺析

王子川，徐世杰

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

徐靈胎乃清代著名醫家，主張學醫必須溯本求源，從源及流。在學術上重視元氣，慎于溫補，強調辨證論治，注重方藥運用，擅長內外諸科，尤其擅長治療奇癥痼疾，每奏捷效，名噪海內，被人視為“神醫”。

《洄溪醫案》名為“醫案”，實際上是一本醫話集，是徐氏去世后經清代著名溫病大家王孟英整理而成。王孟英在給《洄溪醫案》作序時指出:“今夏呂君慎庵以《洄溪醫案》鈔本一卷寄贈”［1］，因徐氏治病有“穿穴膏肓，神施鬼設之伎”［1］，并“足以垂醫鑒而活蒼生”［1］，所以將此鈔本編纂成書，并加上王孟英的按語，“梓以傳世”［1］，使徐靈胎臨床治病思想管窺一見。

1 治中風用小續命湯加減而愈

西門外汪姓案中，患者起病時突然昏仆，發生口噤目閉、四肢癱瘓等癥，遂不省人事。他醫以人參、熟地補其氣血，不愈，后延至徐氏求救。徐氏認為其病為虛邪賊風所致，故以小續命湯治之，并告之病家言語不能驟出，全因風毒深入而致舌本僵硬之故，后過百日，患者乃愈。

小續命湯在現存書籍中最早記載于漢魏兩晉時期著名醫家陳延之的《小品方》，原文主治為“小續命湯，治卒中風欲死，身體緩急，口目不正，舌強不能語，奄奄惚惚，精神悶亂，諸風服之皆驗，不令人虛方。［2］”原方組成為:“甘草一兩，麻黃一兩，防風一兩半，防己一兩，人參一兩，黃芩一兩，桂心一兩，附子一枚，大者，炮，芎?一兩，芍藥一兩，生姜五兩”［2］。方內用麻黃、生姜、防風、防己辛溫宣散風邪;人參、附子、桂心、甘草補益陽氣;芍藥、川芎養血行血;風為陽邪，入里易郁而生熱，故又配以黃芩防止內生郁熱，又兼制諸溫藥以反佐之。全方祛邪藥物和扶正藥物同用，既用辛溫宣散藥物，又用益氣溫陽和養血行血藥物，邪正兼顧，氣血同治。

值得強調的是，從方劑組成來看，小續命湯主治中所說“中風”的風證是指外風而言，所謂外風的概念是“指外感之風邪，是與疾病過程中產生的內風相對而言”［3］，而此時人身體的正氣不足，表現為虛實夾雜的證候，所謂的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”［4］，故凡中風由內風引起者不宜使用本方為主方治療。

徐氏在《蘭臺軌范·卷二》中收錄小續命湯時，認為“續命為中風之主方”［5］，并告誡說:“人參附桂何嘗不用，必實見其有寒象，而后可加，然尤宜于西北人，若東南人則當詳審，勿輕試。［5］”

2 治暑病變證用紫金錠通竅行氣而痊

徐氏治療一老嫗，在盛暑時節忽嘔吐厥僵，齒噤不開。根據其“以箸啟其齒，咬箸不能出［6］”為辨證要點，分析其病機為“暑邪閉塞諸竅［6］”，認為“邪逆上諸竅皆閉，非芳香通靈之藥，不能即令通達”［6］，故先用紫金錠兩粒通竅行氣，后再用清暑通氣之方調理而治愈。

紫金錠，原名為神仙解毒萬病圓，在現存書籍中最早記載于宋代醫家王璆的《是齋百一選方》中，原方組成為“文蛤三兩，淡紅黃色者，捶碎，洗凈。《本草》云五倍子一名文蛤，紅芽大戟一兩半，凈洗，山慈菇二兩，洗，即鬼燈檠，金燈花根也，續隨子一兩，去殼秤，研細，紙裹，壓去油，再研如白霜，麝香三分，研。［7］”原文主治為“解一切藥毒，惡草、菰子、菌蕈、金石毒，吃自死馬肉、河豚發毒，時行疫氣，山崗瘴瘧，急喉閉，纏喉風，脾病黃腫，赤眼，瘡癤，沖冒寒暑，熱毒上攻;或自縊死，落水、打折傷死，但心頭微暖，未隔宿者，并宜用生姜、蜜水磨一粒灌之，須臾復蘇。癰疽發背未破，魚臍瘡，諸般惡瘡，腫毒，湯火所傷，百蟲、犬鼠、蛇傷，并東流水磨涂，并服一粒，良久覺癢，立消。打撲攧損，傷折，炒松節酒磨下半粒，仍以東流水磨涂。男子或中顛邪狂走，女人鬼氣鬼胎，并宜暖酒磨下一丸，可分兩服，有毒即吐，或利，毒盡自止。［7］”方中文蛤消積塊用以治療瘡、癤、腫毒等;山慈菇化痰解毒，消腫散結;紅芽大戟與續隨子攻逐痰濁，祛除穢惡積垢;麝香芳香開竅，辟穢解毒，通絡散瘀，行氣止痛。全方重用解毒辟穢之品，兼以化痰開竅，尤宜于暑令時疫之邪毒較盛者。后代醫家添入朱砂、雄黃，則解毒辟穢之力更強。

徐氏在此案中治療的是暑邪閉竅而導致的厥證，病證屬實證，故用紫金錠，以取其行氣開竅之功，而蘇厥醒神后再用清暑之常法而治愈。

徐氏在《蘭臺軌范·卷一》中引用此方時評價說:“此秘藥中之第一方也”［8］，“用藥之奇，不可思議”［8］。

3 治久病入絡用大活絡丹而效

嘉善張卓舟患流注5年余，病發從脅及腰腿，寒熱不食，徐氏診斷其為虛痰流注，內服大活絡丹，外敷拔管生肌之藥而治愈。

大活絡丹，在現存書籍中最早出自于《奇效良方·卷二》，此書由明·董宿編著，后經方賢編訂而成。徐氏在《蘭臺軌范·卷一》說，此方出自于《圣濟總錄》，但查該書中并沒有此方，故此說存疑。《奇效良方》中記載此方的藥物有:“白花蛇二兩，酒浸，焙干，烏梢蛇 半兩，酒浸，焙干，麻黃二兩，去節，細辛一兩，去土，全蝎一兩半，去毒，炒，兩頭尖二兩，酒浸，赤芍藥一兩，川芎二兩，防風二兩半，葛 根 一兩半，沒 藥 一兩，另研，血 竭七錢半，另研，朱砂一兩，另研，烏犀屑半兩，地龍半兩，去土，甘草二兩，去皮，炙，丁香一兩，去枝，白僵蠶一兩，炒，乳香一兩，另研，麝香半兩，另研，片腦一錢半，另研，官桂二兩，去粗皮，草豆蔻二兩，川羌活 二兩，虎脛骨 一兩，酥炙，玄參 一兩，牛黃二錢半，另研，威靈仙一兩半，酒浸，天麻二兩，藿香二兩，去土，天竺黃一兩，敗龜板一兩，炙，人參一兩，何首烏二兩，白芷二兩，烏藥一兩，安息香一兩，青皮一兩，黑附子一兩，炮，去皮臍，香附一兩，白豆蔻一兩，骨碎補一兩，黃連二兩，茯苓一兩，黃芩二兩，白術一兩，熟地黃二兩，松香脂半兩，大黃二兩，當歸一兩半，木香二兩，沉香一兩，金箔為衣。［9］”主治為“治風濕諸痹，筋骨疼痛，清心明目，寬胸溢血，養氣暖膝，腰臂疼痛，口眼歪斜，行步艱辛，筋脈拘攣，年四十以上，每服一丸，至老不生風疾，大有神效”［9］。

此方主祛風通絡，與扶助正氣的藥物共同祛除頑邪。方內含有祛風藥、散寒藥、化濕藥、清熱藥、行氣藥、活血藥、通絡藥等祛邪藥合上補氣藥、養血藥、補肝腎藥、強筋骨藥等扶助正氣藥，尤宜于邪實而體虛者。方中麻黃、細辛、防風、羌活、白芷解表散寒祛除外風，葛根清涼散風，天麻平肝息風，白花蛇、烏梢蛇、全蝎、地龍搜風通絡，威靈仙祛風通絡止痛，白僵蠶、天竺黃祛痰搜風，丁香、青皮、香附、木香理氣止痛，烏藥、沉香散寒止痛，赤芍藥、川芎、乳香、沒藥、兩頭尖、血竭活血止痛，朱砂、牛黃、烏犀屑涼心定驚，麝香、片腦、安息香芳香開竅，玄參清熱涼血，黃芩、黃連、大黃清熱燥濕，白豆蔻、草豆蔻、藿香、松香脂行氣化濕，附子、官桂溫陽，人參、白術、茯苓、炙甘草即四君子湯以補氣，熟地黃、當歸補血，何首烏、敗龜板補益肝腎，虎脛骨、骨碎補強筋健骨。諸藥共進，祛邪不傷正，補正不斂邪，共致扶正祛邪之道。

在此案中，徐氏以其患病5年余，診其病因病機為虛痰流注，故服用大活絡丹扶正祛邪共進，疾病乃愈。

［1］清·徐大椿.洄溪醫案［M］.北京:中國書店，1987:序1.

［2］南北朝·陳延之.小品方［M］.北京:中國中醫藥出版社，1995:60.

［3］中國中醫科學院，廣州中醫藥大學.中醫大辭典［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2011:513.

［4］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，1963:173-174.

［5］清·徐靈胎.蘭臺軌范［M］.上海:上海衛生出版社，1958:38.

［6］清·徐大椿.洄溪醫案［M］.北京:中國書店，1987:5.

［7］宋·王璆.是齋百一選方［M］.上海:上海科學技術出版社，2003:311-313.

［8］清·徐靈胎.蘭臺軌范［M］.上海:上海衛生出版社，1958:31.

［9］明·方賢.奇效良方(上冊)［M］.北京:商務印書館，1959:24-25.