補中益氣湯異病同治案析

余秋平，霍介格

(1.航天中心醫院，北京 100049;2.江蘇省中西醫結合醫院，南京 210028)

補中益氣湯［1］為金元四大家李杲所制，為治療中氣下陷的代表方劑，臨床主要用于治療中氣下陷引起的發熱及胃腸道疾病，由于療效確切，備受臨床各家的推崇。筆者在臨床中發現，除以上情況外，本方還可以用于其他疾病，如心律不齊、癌性發熱、長期尿血等，只要符合中氣下陷這一病機，均可收到良好的療效，現舉病案如下。

1 多源性室性早博

案1:劉女，40歲，患心慌近20年，最初發病時是竇性心動過速，病因不清楚，當時考慮病毒性心肌炎可能，但未能明確診斷。以后遇勞累或感冒后出現上述癥狀，2年后心動過速發病明顯減少，逐漸變成室性早搏，約10年后轉為多源性室早，竇性心動過速消失。近5年來室早頻發，部分形成三聯律或二聯律，勞累或情緒變化后，癥狀明顯加重。該患為醫務工作者，因該病診斷不明確，且病情時輕時重，故一直未用藥物干預。近日工作勞累、心悸乏力明顯加重，上癥晨起時最為嚴重，至中午時分癥狀可以明顯緩解，晚間癥狀也不甚重。納寐佳，二便調，面色紅潤，形體壯實，性格開朗，舌淡紅、苔薄白而潤，脈沉無力。心電圖示頻發室性早搏多源性，部分呈二聯律。辨證屬中氣不足、心失所養，給予補中益氣湯:紅參25g，黃芪20g，陳皮、白術各15g，升麻、柴胡各5g，甘草、當歸各10g。2付2d量。服后1付心悸乏力明顯改善，工作近于常人。2付后心律恢復正常，乏力消失。半年后，逢勞累時心律不齊仍存在，但不甚嚴重，乏力亦不明顯。數年后，工作環境改善前癥完全自愈。

按:心悸的病因有多種，本病的發生有虛實的不同，虛證或由于心之氣陽的不足，或由于心血的不足。本證無實證的表現，有勞累后加重的特點，伴有明顯乏力，結合舌脈應屬于虛證的范圍。患者面色紅潤，無失眠、口唇爪甲發白，脈不細，故不考慮血虛。患者無畏寒肢冷等，故不考慮心陽不足。該病的病情輕重與時間具有相關性，表現為晨起重、至中午明顯改善的特點，與陽氣的運行相關，伴有明顯的乏力且與過度勞累有關，故考慮是中氣不足所致。驗之與方，藥到病除。

2 痛經

案2:鄭女，35歲，已婚，平素體質較壯。自訴自初潮起每逢月事臨潮腰痛殊甚，夜難以寐，腰腹喜得溫按，約持續2～3d才能緩解。月經量多，色稍黯，有大量血塊，每次月經持續1周多，經期伴有明顯乏力和一過性腹瀉，腹瀉不甚重，大便每日3～6次不等，大量質稀不臭，量不多或中等。腹瀉時無腹痛等癥，經凈則痛止瀉停，舌淡紅、苔薄白而潤、脈沉弱無力。平素無畏寒、肢冷，無氣短乏力，性情開朗，納寐佳，二便調。患者曾多次使用中藥治療，考慮是痛經，并夾大量血塊，血塊色黯，故考慮瘀血所致，曾多次使用活血化瘀中藥，或兼有溫經藥均未見效。患者痛經、腰痛、喜暖，經期伴有一過性腹瀉和乏力等，故考慮是虛證的可能。月經中有大量的瘀血，考慮是因虛致瘀，虛為本，瘀為標。故予以補益中氣湯為主:黨參 15g，當歸、黃芪、陳皮、白術各 15g，甘草10g，升麻、柴胡各5g，茯苓25g，1 付2d 量，服藥后痛減瀉止。于第2月月經前1周服用前方至經凈止，共服用2周中藥后，稍有腰痛、無腹瀉、乏力等癥狀。以后再未出現痛經等癥。隨訪多年未再發。

按:痛經［7］有多種證型，該病表現酷似血瘀型，有大量血塊，月經量多色紫，但多次采用活血化瘀藥均未能獲效。本證的特點是痛經，伴有乏力、腹瀉為脾經癥狀，經止后前癥盡失，結合脈沉弱，為不足之象。患者月經量不少、色不淡、無面白唇淡等血虛表現，故不符合血虛。患者平素體質較強壯，并無畏寒肢冷等腎陽不足表現，故雖有明顯腰痛、喜暖，也暫不考慮腎陽不足所致。結合經期一過性乏力腹瀉，經后自止，考慮是經期時血聚于胞宮，氣隨血下行，顯現中氣不足之象，所以出現乏力腹瀉等癥狀。該病的表現形式是痛經，其本質是中氣下陷。平時該病情不顯，但在經期這一特殊時期，由于血聚于下，故中氣不足才得以顯現，故在治療時也必須針對這一病機，方能取得療效。

3 癌性發熱

案3:萬女，55歲，陰道癌術后3年，直腸浸潤，肛門改道，原肛門部位仍有墜脹感，改道瘺口處疼痛，疲勞乏力、口干欲飲，20d前一度發熱，最高達38.5℃，連續3d未予處理，發熱自退，腹部有時隱痛，近日發熱又起，腹部仍有隱痛，困倦嗜睡，尿頻量少，大便偶有稀溏，苔薄黃質淡稍黯，脈細。證屬氣血不足、下焦毒瘀不清，治宜甘溫益氣，兼以清化瘀毒:太子參、白術、當歸、黨參、女貞子、旱蓮草、失笑散(包)、柴胡各10g，生黃芪、生薏苡仁、仙鶴草、雞血藤各15g，八月札12g，蛇舌草、半枝蓮各20g。2周后復診熱退，諸癥緩解。

按:脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則谷氣不盛，陽氣下陷陰中，故見其發熱。惡性腫瘤術后或化療后多見。臨床見癥以體溫時高時低、或低熱不退為特點，伴有周身乏力、食少懶言、心悸氣短、大便溏爛難以成形，舌胖嫩有齒痕，脈沉細無力。宜補中益氣、甘溫除熱，方用補中益氣湯加減。俾脾氣健運，清陽上升，氣機通暢，樞機運轉，陰火下潛，發熱自退。

4 長期粉紅色血尿

案4:李某，女，58歲。長期粉紅色血尿8年，曾懷疑是絲蟲病，給予海群生等治療無效。曾在湖北武漢、黃石、黃岡、鄂州等地中西醫治療，均無效果。以前是1年數次發作，持續數天后可自行緩解，以后逐漸發展至每月1次，持續10余天，方能自行緩解。此次住院治療主癥除尿血粉紅、沉淀分三層外，尚有腰酸痛、腿軟、乏力、納食稍差、大便成形、睡眠可、舌淡紅、苔薄白、脈偏大而弱、尺脈沉細弱等。患者血尿，兼有腰酸軟、舌淡紅、苔薄白、脈偏大而弱、尺脈沉細弱，故考慮是腎之氣陰之足，腎氣失于固攝，加之久病入絡，故予以補腎之氣陰為主，兼以涼血祛瘀，方用無比山藥丸，加大小薊、仙鶴草、阿膠、三七等，共服用2周，其間加用止血針劑無效。患者雖有腰酸腿軟等腎虛表現，同時還有納差、乏力，脈無力，考慮是脾虛失于固攝、血溢脈外，用補中益氣湯加味:黨參 15g，黃芪 30g，當歸 10g，白術 10g，陳皮 6g，升麻 3g，柴胡 3g，炙甘草 6g，仙鶴草 30g，三七 3g，大薊30g。1劑后尿血停止，3劑諸癥均明顯緩解而出院。出院后繼續服用補中益氣湯1月，下月未再發尿血，后囑其改用補中益氣丸長期口服鞏固，隨訪5年未再復發。

按:該患者尿血、腰痛腿軟、脈弱，極易理解為腎之不足、失于固攝所致的尿血。除以上癥狀外，患者還有明顯的納差、乏力、脈弱等脾虛癥狀，此時應考慮到脾失統攝也是血癥的重要病因之一。該患者尿血已達8年之久，久病傷及于脾，脾失于運化，故納差，水谷不化精微，氣血無以化源而乏力、脈弱。脾失于統攝，故血溢于脈外發為尿血。本病的尿血，血色淡，非鮮紅色，故主虛。脾為后天之本，脾不足亦會累及于腎，故出現腰酸腿軟等腎虛表現，但失血一癥是由脾虛、中氣下陷、氣失于固攝所致，故補腎不效，而補脾之后中氣得升，統攝之功得以恢復，尿血得止。

補中益氣湯是李東垣治療脾胃虛損、元氣不足、陰火上沖的名方。李東垣原用其治療因飲食喜怒不節、損傷脾胃氣虛后，陰火得以上乘土位，癥見氣短氣喘、身熱而煩、頭痛、口渴、皮膚不任風寒而生寒熱、脈洪大而芤者。如果能深入理解補中益氣湯方證的病機特點，會發現其臨床治療的病種十分廣泛，療效也十分顯著，能治療諸多的疑難大病。現在常用于不明原因的發熱、胃腸疾病、心悸［6］、乏力等病證的治療。從其主治的臨床癥狀來看，可以說是千差萬別，但其病機卻是完全一致，即均具有中氣虛損甚至是中氣下陷的病機特點。因此，無論其臨證主癥有多大差別，但其在兼證中一定能找到與中氣虛損或下陷的相關證據，且其客觀體征如舌苔脈象大多均有舌淡紅、脈大而弱或沉細而弱等特點。因此在中醫辨證中，一定要重視舌苔、脈象的病機提示，甚至在部分病例中其脈象的病機意義，在診斷上往往占據了決定性的作用。

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［3］孔月睛.補中益氣湯治療抗生素相關性腸炎21例［J］.新中醫，2008，40(8):76.

［4］解艷嫣.補中益氣湯加減治療糖尿病性腹瀉26例［J］.光明中醫，2008，23(8):1156.

［5］胡曉光，趙宇.補中益氣湯治療久瀉22例［J］.中國民間療法，2008(4):28.

［6］李龍驤.補中益氣湯臨床新用［J］.長春中醫藥大學學報，2008，24(1):72.

［7］張秀麗，馬洪海，劉靜，等.辨證運用補中益氣湯舉隅［J］.河北中醫藥學報，2009，24(1):35.