淺析振奮肝陽(氣)在肝陰虛型抑郁癥治療中的作用＊

白 潔，徐 靜，臧東靜，劉學(xué)文，苗迎春

(1.首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院，北京 101149;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病三區(qū)，北京 100700)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，抑郁癥已成為世界第四大疾病，預(yù)計(jì)到2020年將成為僅次于冠心病的第二大疾病。抑郁癥屬于中醫(yī)情志病范疇，發(fā)病原因與臟腑功能衰退、情志過極密切相關(guān)。肝陰虛是抑郁癥的常見證型之一，但抑郁癥患者常常以情緒低落、興趣喪失為主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有顯著的疲倦乏力、怒而不得發(fā)、思維遲緩等肝陽不振、肝用不及的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)四肢不溫、少腹冷痛等肝陽虛見癥。因此，本文據(jù)前賢的論述，結(jié)合臨床觀察，對(duì)振奮肝陽(氣)在肝陰虛型抑郁癥治療中的作用進(jìn)行探討，現(xiàn)將管見略陳如下。

1 肝的生理特點(diǎn)決定了肝“體”不足會(huì)直接影響到肝“用”不足

肝“體陰而用陽”的生理特點(diǎn)，決定了肝體不足可以直接導(dǎo)致肝用不足。肝以陰血為本，以陽氣為用。肝體為肝用的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝用為肝體的外在表現(xiàn)。在正常情況下，肝就是依其條達(dá)疏泄之性來保證其本身和其他臟腑的正常活動(dòng)，正常的肝氣和肝陽是肝臟發(fā)揮其生發(fā)和條暢功能的一種能力，故稱做“用”。而肝“用”的疏泄功能在精神情志方面體現(xiàn)為調(diào)暢精神而出謀慮。《素問·靈蘭秘典論》說:“肝者將軍之官，謀慮出焉。”《靈樞·本神》云:“肝氣虛則恐，實(shí)則怒。”肝疏泄正常，氣機(jī)調(diào)達(dá)則精神暢悅、精力充沛。肝用不足則疏泄無力，引起情志抑郁、意志消沉、謀慮不出等神志方面的改變。從中醫(yī)的整體觀來看，肝的“體”和“用”是密切相關(guān)、互相影響的。表現(xiàn)在病理上就是肝虛可以出現(xiàn)陰血虧虛而肝體不充，亦可出現(xiàn)體衰而氣不充的情況。《圣惠方》就曾這樣論述肝虛的問題:“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱腹?jié)M不欲飲食，悒悒不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，善悲恐，不得太息，診其脈沉滑者，此皆肝虛之候也。”說明肝體與肝用是辯證統(tǒng)一的，這與陰陽理論中“陰損及陽”的觀點(diǎn)相一致。《景岳全書》云:怒本傷肝，而悲哀亦最傷肝陽，亦佐證了抑郁日久可損及肝之陽氣而引起肝用的不足。因此，當(dāng)肝陰不足肝體衰弱的情況下，必然會(huì)導(dǎo)致肝用不及、肝陽(氣)不振，致使肝的疏泄功能減退，則肝氣不得疏泄，心情易于抑郁，稍受刺激即抑郁難解，從而表現(xiàn)出情緒低落、意志消沉、謀慮遲緩、疲倦乏力等一系列肝主疏泄、生發(fā)等功能低下的表現(xiàn)。

2 抑郁癥的臨床癥狀更符合肝用不足的表現(xiàn)

抑郁癥的核心癥狀群表現(xiàn)為心境低落、興趣喪失、精力下降，意志活動(dòng)方面表現(xiàn)為決斷困難。歐洲6國抑郁患者主訴調(diào)查結(jié)果顯示，“第一位抑郁情緒、沮喪、心境低落;第二位精力缺乏、懶散;第三位睡眠障礙;第四位焦慮緊張害怕;第五位記憶力減退、集中注意力困難。”這與中醫(yī)學(xué)中肝氣虛肝陽虛的癥狀吻合。《備急千金要方》亦指出，肝虛寒可見“脅下堅(jiān)寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人經(jīng)不利、腰腹痛。”《諸病源候論》指出，肝氣不足，則病目不明，兩肋拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人將捕之。近代名醫(yī)秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說，懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候。《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》也明確指出，肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食。綜上所述，肝陽(氣)不振的癥狀可歸納為:(1)精力和體力減退，神疲乏力，易于疲勞、懈怠;(2)情緒及思維活動(dòng)的改變，如長期無明顯誘因的抑郁不快、煩躁不安、自卑;(3)思維遲鈍、多夢(mèng)善恐等;(4)肝經(jīng)所布部位出現(xiàn)不適，如胸脅滿悶、喜引太息、少腹墜脹;(5)月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。抑郁癥的核心癥狀與肝陽(氣)不振的癥狀基本一致，說明肝陽(氣)不振在陰虛型抑郁癥的發(fā)病中起著不可忽視的作用。

3 振奮肝陽(氣)藥物的選用和配伍在陰虛型抑郁癥治療中的重要地位

在治療上，《素問·藏氣法時(shí)論》提出了“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”的法則。對(duì)于“用辛補(bǔ)之”的解釋，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為木不宜曲，以伸為用，用辛味調(diào)達(dá)肝氣即為之補(bǔ)。如吳昆云:“順其性者為之補(bǔ)……肝木性喜散，故辛為之補(bǔ)。”繆希雍說:“扶蘇條達(dá)，木之象也，升發(fā)開展魂之用也，故其性欲散，書以散之，解其束縛，是散即是補(bǔ)也。”這些都說明對(duì)肝用的補(bǔ)充和恢復(fù)在肝病的治療中起著重要作用。同時(shí)，由于肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)，肝之陽氣具有溫煦、升發(fā)和條暢的作用，而肝之陰血又是肝陽功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。故正常情況下，肝陰肝陽、肝氣肝血是互相依存、密不可分的。所謂“陽無陰不長，陰無陽不生”，“陰為陽之基，陽為陰之用”。病理情況下則互相影響，即“陽病及陰，陰病及陽”，因此治療上宜遵循“陰中求陽，陽中求陰”的原則。在補(bǔ)陰的同時(shí)佐以振奮肝陽(氣)之品，對(duì)于肝體的補(bǔ)充和肝用的恢復(fù)都起著不可忽視的作用。在具體用藥方面，清·張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳論肝氣虛證的臨床治驗(yàn):“凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品。”清·王旭高在《西溪書屋夜話錄》中提出，用白術(shù)補(bǔ)肝氣、菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)肝陽。近代名醫(yī)秦伯未認(rèn)為，宜用辛溫性潤之品以防其劫傷陰血，且性須“入肝走血分以助長生氣”(《秦伯未文集》);古代醫(yī)家多選用生姜、細(xì)辛、吳萸、淫羊藿、艾葉、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未認(rèn)為“這類藥物除散肝寒外，還能增強(qiáng)肝用不足”。筆者在臨床治療肝陰虛型抑郁癥時(shí)，在滋補(bǔ)肝陰時(shí)根據(jù)病情少量選用吳茱萸、桂枝、淫羊藿、巴戟天振奮肝陽，或用生黃芪振奮肝氣，可更迅速地緩解抑郁癥患者的核心癥狀。

通過對(duì)肝虛型抑郁癥患者病變臟腑的生理病理特點(diǎn)的分析，結(jié)合對(duì)比抑郁癥患者核心癥狀，我們不難看出在治療這一類型的抑郁癥患者時(shí)必須高度重視肝臟陽氣即肝用在生理上的重要作用，深刻理解肝體虛損所致功能下降的病理變化。在處方用藥時(shí)，要在補(bǔ)益肝體的基礎(chǔ)上，重視對(duì)肝用的恢復(fù)，對(duì)緩解患者的核心癥狀、恢復(fù)患者肝主疏泄的生理功能起著至關(guān)重要的作用。

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