出血性中風急性期的臨證思路＊

張根明，周 莉，馬 斌，崔方圓，陳 穎

(北京中醫藥大學東直門醫院腦病研究室，北京 100700)

出血性中風好發于中老年人，其基本病機是腦脈破損、血溢腦脈之外導致腦髓受損、清竅蒙塞。作為一個獨立病種，出血性中風急性期有其自身特有的病情演化規律，臨證時應根據病機和證候的變化特點，制定相應的綜合治療方案。

1 出血性中風急性期病機特點

“血溢腦脈之外”標志著出血性中風急性期的開始［1］，此階段發生的一系列病理變化使得中風癥狀迅速出現并達到高峰。

1.1 瘀停脈外，腦髓受壓

最先出現的癥狀系由瘀血所致。離經之血雖然清鮮亦為瘀血，瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪。腦位居天位乃清靈之腑，喜靜惡擾，不能容邪，邪犯則病。離經之血在局部腦髓，一則壓迫腦髓，使其不能“司運動、統感官，主明辨”，而成半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強言蹇之癥;二則壓迫周邊腦絡，阻礙氣血運行，使周邊腦髓失于氣血榮養，亦不利于其發揮應有功能。瘀停脈外使腦髓受壓構成了出血性中風急性期的最初期病機，如瘀血較少或得以及時清除，則腦髓有望完全恢復，若瘀血較多又未得到及時治療，則癥狀較重甚則壓迫神機而竅閉神匿。

1.2 津行不暢，痰水形成

痰水形成是繼瘀停脈外之后發生的病理過程。津與血均呈液態，從不同角度發揮滋潤和濡養作用，二者關系密切素有“津血同源”之說，津液滲入脈中即為血液的成分，所謂“津液和調，變化而赤為血”。病理情況下，二者多互有影響。就出血性中風而言，一則瘀停脈外，脈道不利，津液滲出，形成痰濁，甚則化水為腫，妨礙腦髓氣血滲灌;二是瘀停腦竅，久而不去，則如唐容川云:“血積日久，亦能化為痰水。”如此瘀血不能速祛而痰水又不斷產生，痰水生成后反過來又進一步妨礙血行，使得病情隨病程進展而加重。此時痰水作為主要病機，對病情和預后有著重要影響。

1.3 諸邪膠結、化毒傷腦

諸邪膠結、化毒傷腦是前述兩個病理過程的必然結果，也是腦髓損傷難于修復的重要原因。由于瘀血、痰濁、水腫相繼形成，阻遏氣機，氣郁則化火，瘀、痰、火諸邪膠結于局部腦髓，迅速轉化成一種致病力很強的邪氣即內生毒邪［2］。它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以一旦生成，即成為損傷腦髓的劇烈致病因素。此毒位居天位，喜善變而狀多端，臨床多呈現出“內風旋動”的特征。毒邪熏蒸腦髓，使腦髓傷而不復，神明不施而神機不展;毒邪下攻臟腑，又可致變證叢生，五臟受損則臨床可見肺熱、心悸、便秘、遺溺、嘔血、淋證等。

在出血性中風急性期，隨著諸邪的相繼出現，使得腦髓不斷受損而病情數變，因每種邪氣都會對腦髓構成新的損傷，所以急性期病情往往會逐步加重，使病機趨于復雜而風象凸顯。

2 出血性中風急性期的證候特點

作為獨立疾病，出血性中風在急性期有其自身的證候演變規律，這些特征性的證候及其變化是出血性中風急性期病機的具體體現，臨床則表現為不同形式的癥、舌、脈組合。

2.1 四診信息

四診信息是疾病和證候診斷的主要依據。臨床可分為兩類［3］，一類是作為疾病的診斷依據，包括突然昏仆、半身不遂、口眼歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木等中風病的五大主癥，這些癥狀在支持疾病診斷的同時，也通常被用來判斷和評價病情的輕重;另一類四診信息主要是作為證候的診斷依據，除包括舌象、脈象外，還有以下常見的中醫臨床癥狀，如面色晦暗、爪甲青紫、體倦昏沉、口干口苦、心煩易怒、頭暈耳鳴、便干便難等，此類癥舌脈信息通常僅用來判斷證候是否成立，而很少作為病情輕重的判定依據。以上兩類中醫四診信息從各自不同的角度反映了出血性中風急性期病情。

2.2 證候要素

證候要素作為四診信息與臨床證候之間的橋梁，在一定程度上反映了疾病某一方面的病理特征。中風病的證候要素分別是風證、火證、痰證、瘀證、氣虛證和陰虛證［4］，而出血性中風急性期因其自身的病機特點而呈邪實突出，證候要素亦多見風、火、痰、瘀等實證。其表現為:風證多見病情數變，肢體抽動，頭暈頭痛，舌顫目偏，脈弦;火證多見舌紅，苔黃，便干便難，心煩易怒，聲高氣粗，發熱，脈數，口苦咽干，尿短赤;痰證可見口多黏涎，苔膩或水滑，表情淡漠，脈滑或濡，頭昏沉，體胖臃腫;血瘀證則見舌暗有瘀斑點，痛處不移，爪甲青紫，口唇紫暗，脈沉弦細。

2.3 常見證候

證候是對四診信息的概括和總結，既反映了各證候要素之間的相關關系，同時也集中體現了疾病某一階段的病理特點。出血性中風急性期的基本病機是“血溢腦脈之外”，而后痰濁、火熱邪氣的產生以及內生毒邪的形成都使得病機趨于復雜，隨著病情的進展和不同階段病機的演化，出血性中風急性期的證候也呈現出某種規律性的變化，即瘀證作為基本證候要素貫穿急性期始終，而風證、痰證、火熱證則作為繼發證候要素與瘀證并存且呈現動態變化。常見證候可見血瘀證兼肝風內動，血瘀證兼痰濁阻絡，血瘀證兼熱毒內蘊，證候診斷除瘀證外，其他構成要素均需根據病情做出判斷。

證候作為出血性中風急性期病機的具體體現，成為臨床治療方案制定和調整的重要依據，而中醫四診信息則是病情變化的外在表現，同時也是證候要素乃至證候診斷的基礎。

3 出血性中風急性期的治療思路

出血性中風急性期病情復雜，因此其治療需要采用綜合治療方案，既要體現病機特點又要兼顧病程和證候變化，做到辨病與辨證相結合、中醫優勢與西醫優勢相結合。

3.1 針對病機

出血性中風急性期瘀血阻竅在先，痰濁形成于后，火熱繼之而起，諸邪化毒傷腦，清竅被蒙而內風旋動，病勢往往急而危重，因此在制定治療方案時要充分考慮到病機和病勢變化的特點，采用靜脈給藥的快捷方式，積極控制病機轉化的關鍵環節，遏制病情的進一步發展。因有形之瘀難以速祛，所以開竅醒神、抑制痰水和毒邪生成就成為阻止病情繼續加重的關鍵。給予醒腦靜或清開靈注射液靜點以開竅醒神、泄熱解毒，二者均能在一定程度上抑制痰水和毒邪生成，但兩藥相比，醒腦靜以開竅醒神見長，而清開靈則重在泄熱解毒，臨床可根據病情靈活選用。對于瘀血較重或痰水業已生成者，可同時靜點甘露醇脫水降顱壓以達速祛痰水的目的，可謂中西醫優勢互補、相得益彰。

3.2 針對證候

出血性中風急性期證候變化迅速，一方一藥貫穿始終的治療思路不符合病機和臨床實際，應根據證候演變規律制定相應的系列方藥，并針對病機變化特點進行辨證論治，強調動態觀察病情和動態使用系列方藥，這樣才會更好地吻合病機，從而達到應有的臨床療效。系列方藥:①活血化瘀、化痰通絡方:三七 10g，莪術10g，生蒲黃 9g，全栝樓 30g，半夏10g，茯苓20g，生大黃3g;②活血化瘀、泄熱解毒方:三七10g，莪術10g，生蒲黃9g，生大黃3g，山梔10g，黃芩10g，茯苓20g，全栝樓20g;③活血化瘀、息風通絡方:三七10g，莪術10g，生蒲黃 9g，全栝樓 30g，半夏10g，茯苓20g，生大黃3g。系列方藥是針對出血性中風急性期常見證候制定的，體現了破血化瘀、泄熱醒神、化痰息風的治療法則。

3.3 針對癥狀

緩解癥狀和提高生活質量是現代治療理念在臨床中的具體體現，中醫藥在這方面有著一定的優勢和潛力。影響出血性中風急性期患者生活質量的常見癥狀有麻木、疼痛、頭暈、視物模糊、躁擾不寧、便干便難、口吐黏涎等，這些癥狀既是辨證依據，同時也嚴重影響著患者的生活質量。因此，在辨證使用系列方藥的基礎上，針對癥狀對方藥進行加減化裁十分必要。麻木者可加威靈仙、豨薟草，疼痛者可加片姜黃、徐長卿，頭暈者可加天麻、鉤藤、白蒺藜，視物模糊可加木賊、谷精草，躁擾不寧可加生龍骨、珍珠粉，便干便難可加生首烏、生白術，口吐黏涎者可加陳皮、炒白術。以系列方藥為基礎的辨證加減不僅能有效地改善患者相關癥狀，而且可以使治療更加全面和系統。

綜合治療方案符合出血性中風急性期病情要求，能同時兼顧到病機、證候和癥狀不同層級的3個方面，為出血性中風急性期的治療提供了合乎中醫規范、合理的治療思路。

綜上所述，出血性中風急性期瘀血是其病理基礎，痰濁、火熱隨之而生，諸邪膠結化毒傷腦是其基本病機。隨病程進展四診信息不斷發生變化，使證候要素和證候都呈現出一定的演變規律，這些都為臨床治療方案的制定提供了重要依據，也使出血性中風急性期的治療思路更加清晰明確。

［1］王永炎，張天，李迪臣，等.臨床中醫內科學［M］.北京:北京出版社，1993:585-589.

［2］張根明.對缺血性中風急性期病機的再認識［J］.北京中醫藥大學學報(中醫臨床版)，2010，17(3):37-39.

［3］劉學文，簡暉，張啟明，等.從歷代醫家治療痹證醫案探討痹證中醫四診信息的規律性［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(7):526-528.

［4］陳寶鑫，張允嶺，郭蓉娟，等.中風證候要素與神經功能缺失評分的相關性研究［J］.北京中醫藥大學學報，2011，34(1):68-72.