腹腔鏡膽總管切開取石的應用研究

丁海波 南云廣 劉大林

（江蘇省沭陽仁慈醫院普外科，江蘇 宿遷 223600）

腹腔鏡膽總管切開取石的應用研究

丁海波 南云廣 劉大林

（江蘇省沭陽仁慈醫院普外科，江蘇 宿遷 223600）

目的探討腹腔鏡膽總管切開取石的臨床效果。方法回顧分析2009年1月至2012年6月本院腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石28例與同期開腹的膽囊切除+膽總管切開取石術39例。兩組患者的臨床資料進行比較分析。結果結果兩組手術患者均治愈出院。在手術時間、術中出血量兩組無明顯差異（P＞0.05）。在胃腸道功能恢復時間及住院天數，腹腔鏡手術優于開腹手術（P＜0.05）。結論腹腔鏡膽總管切開取石術安全、經濟，達到微創的目的。

腹腔鏡；膽道鏡；膽管結石；腹腔鏡膽總管切開取石

隨著腹腔鏡手術技術的進步，1991年開展首例腹腔鏡膽總管切開取石術Philips[1]，腹腔鏡膽總管切開取石術的臨床應用越來越廣泛，已逐漸成為膽管結石治療的首選方法。本院在成功開展腹腔鏡膽囊切除（LC）術2000多例的基礎之上, 我院自2009年1月至2012年6月共施行腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開取石術28例，同期39例開腹的膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術。

1 對象與方法

1.1 研究對象

腹腔鏡膽總管切開取石（A組）男性10例；女性18例。年齡28～75歲，結石0.3～1.5cm。膽總管結石24例；肝總管結石4例；黃疸4例。開腹膽囊切除+膽總管切開取石術39例（B組）：男性14例；女性25例。年齡26～78歲，結石0.5～2.1cm。膽總管結石33例；肝總管結石6例。兩組資料在年齡、性別、結石數目、大小成等方面比較，均差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

A組采用四孔法，常規建立人工氣腹、解剖膽囊三角，分離膽囊管后近端用鈦夾夾閉，暫不切斷，解剖膽囊動脈后夾閉切斷。十二指腸上緣切開膽總管。膽道鏡探查肝總管、左右肝內膽管及膽總管，見結石采用沖洗、擠壓、網籃取石等方法逐一取出，膽總管下端網籃無法直接取出的結石，可先咬碎結石，再經網籃取出。取盡結石后常規放置“T”管，溫氏孔放置引流管。術后第12天夾“T”管，術后6周“T”管造影，術后8-10周常規膽道鏡檢查。B組為傳統的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。

1.3 觀測指標及統計學處理

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間及住院費用以及術后并發癥。各定量指標數據用均數±SD表示，二組之間定量數據比較用t檢驗，用SPSS13.0統計軟件進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術均獲成功，無中轉開腹。A組1例膽嘍經引流治愈，均無嚴重并發癥。手術時間A組（126.6±27.3）min；B組（123.3 ±20.2）min，術中出血量（46±13）mL，（48±15）mL，以上兩組比較均無統計學意義（P＞0.05）胃腸道恢復時間A組（20.2± 5.5）h；B組（61.6±8.3）h，術后住院時間A組（8.6±2.2）d，B組（13.5±3.1）d；兩組比較均有統計學意義（P＜0.01）。

3 討 論

國內膽囊結石的發病率統計為2.49%～20.1%[2,3]，約10%～14%合并膽總管結石。外科對膽總管結石的治療主要方式有：開腹膽囊切除+膽總管切開取石術；LC+膽總管切開探查術[4]；LC+內鏡切開術（EST）[5]。LC聯合EST也是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的常用方法，但由于EST切開了十二指腸乳頭，可能引起反復發作的膽管炎，外科醫師對此技術持謹慎態度。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術治療膽管結石既保持了Oddi括約肌的完整性。又沒有傳統開腹手術較大的切口創傷、胃腸道功能紊亂等并發癥。被廣大膽道外科醫師接受[6]，成為治療膽管結石的主要方法。

腹腔鏡膽管切開取石手術適應證與術者技能密切相關。本手術除要求術者能熟練掌握開腹的膽總管切開取石；還要掌握LC及膽道鏡取石技巧和熟練的腹腔鏡下縫合、打結技術。同時還要嚴格掌握手術適應證：原發性及繼發性的膽總管結石，且膽總管直徑＞8mm，無膽道手術史。如下情況列為禁忌證：①合并肝內二級以上膽管結石；②Mirizri綜合征；③重癥膽管炎；④局部充血水腫明顯或致密粘連解剖困難；⑤心肺功能差；不能耐受氣腹壓力者[7]。隨著微創技術的日漸成熟；目前肝總管結石及一級肝內膽管結石也可以行腹腔鏡膽總管切開取石術。有以下情況者常需中轉開腹：①腹腔內粘連嚴重且粘連不易在腹腔鏡下分離者； ②肝內外膽管需手術解除的明顯狹窄；③合并膽囊癌或膽管癌。

腹腔鏡下膽道鏡膽管取石是腹腔鏡膽總管切開取石術的難點之一。膽管內無嵌頓的活動性的結石，膽道鏡置管加壓沖洗可以沖洗出結石，減少網籃是使用，操作簡便、安全，經濟；腹腔鏡下膽道鏡網籃取石，要求術者能熟練操作膽道鏡網籃取石技術。我們要求施術者在門診膽道鏡檢查中練習肉眼直接觀察，避免對顯示器的依耐，增加取石的熟練程度以縮短手術時間。

術中對于較大結石（直徑＞1.5cm）網籃取石困難，對于原發性棕褐色結石易碎，可用標本活檢鉗分次抓碎，加壓沖洗，后合并用網籃可取出，對于繼發性的膽固醇結石，黑色膽色素結石，質較硬，往往須碎石處理，無碎石條件的基層醫院可暫行T管引流，待竇道形成后，至有條件經醫院竇道碎石取石。從而避免開腹手術。

我們常規放置“T”管引流。并可能選用較粗的“T”管，從盡可能近的腹壁引出，以使術后形成的竇道最短，方便術后膽道鏡檢查及取石。由于腹腔鏡膽手術對腹腔的干擾小，腹腔內粘連相對較少，“T”管竇道形成較開腹手術需要時間長，我們建議，至少術后12周再拔除“T”管。拔除“T”管前常規行膽道鏡檢查，我們有一例患者術后膽道鏡檢查發現結石并取出。也有學者認為如果膽總管直徑＞1.5cm，膽管內為單枚或3枚以下結石，確定結石已取凈，取石時間不長，膽管壁無明顯炎性水腫并經術中造影或纖維膽道鏡檢查，確認無殘留結石及膽總管下端無狹窄、乳頭部粘膜形態和舒縮功能正常，無明顯低蛋白血癥者可行膽總管I期縫合[8]。

術中常規放置引流管，引流的目的在于使手術區的積液、積血及時排出體外，同時觀察引流的量及性狀，便于早期發現膽瘺和出血；對于小的膽瘺有重要的治療作用。我們有1例患者術后膽瘺，每天引流出40～50mL膽汁，未須其他措施而治愈。

綜上所述，腹腔鏡、膽道鏡聯合行膽總管切開取石術安全、有效，達到微創的目的。規范及嫻熟腹腔鏡操作技術，合理放置引流，術后常規膽道鏡檢查是保證手術成功的關鍵。

[1] Philip EH.New techniques for the treatment of common bileduct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]. Problems General Surg,1991,8(3):387-390.

[2] 鄒玲.膽囊結石發病率與年齡和性別的關系(附4696例體檢分析)[J].中國醫學影像技術,1998,14(7):516.

[3] 朱丹木,陳怡,許曉紅,等.合肥地區膽囊疾病的流行病學調查[J].中華普通外科雜志,2002,17(5):271.

[4] 陳安平,魯美麗,高坷,等.腹腔鏡膽總管探查術653例報告[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):82-84.

[5] 韓兵,王寶仁,陳偉,等.腹腔鏡膽囊切除術聯合ERCP治療膽囊合并膽總管結石[J].天津醫藥,2006,34(8):530.

[6] 龔仁華,蔡軍,范育林,等.腹腔鏡膽總管探查術臨床分析[J].肝膽外科雜志,2005,14(2): 99-100.

[7] 沈美榮,陳偉,繆建東.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石58例臨床分析[J].浙江臨床醫學,2009,11(4):392-393.

[8] 胡旭光,鄭成竹,印慨,等.腹腔鏡膽總管探查術58例臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):296-297.

Applied Research of Laparoscopic Common Bile Duct Stone

DING Hai-bo, NAN Yun-guang, LIU Da-lin

(Department of General Surgery, Jiangsu Shuyang Renci Hospital, Suqian 223600, China)

ObjectiveTo discuss clinical efficiency of choledocholithotomy by laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 28 patients with choledocholithiasis underwent laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy and at the same time, 39 patients

open choledocholithotomy from January 2009 to June 2012 was analyzed retrospectively. The clinical data in the two groups were analyzed comparatively.ResultsThe patients of two groups were cured to discharge from hospital. In the operative time,the volume of intraoperative bleeding, there was no significant difference（P＞0.05）.However, in time of gastrointestinal recovery and hospitalization time, the choledocholithotomy by laparoscopic surgery group was much superior to the group treated by open surgery（P＜0.05）.ConclusionsThe laparoscopic common bile duct exploration is safe and economy,attain the goat of minimally invasive .

Laparoscopic; Choledochoscopy; Bile duct stones; Choledocholithotomy by laparoscopic surgery

R575.6+2

B

1671-8194（2013）11-0027-02