某市中心醫院靜脈用藥調配中心差錯分析及整改措施

周 成 李 震

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473200）

某市中心醫院靜脈用藥調配中心差錯分析及整改措施

周 成 李 震

（河南省南陽市中心醫院，河南 南陽 473200）

目的通過對我院PIVAS開展一年來出現的各類差錯進行分析，為促進臨床合理用藥，提供優質藥學服務作參考。方法依據藥品說明書、《中華人民共和國藥典》、《新編藥物學》等相關資料，針對2010年12月至2011年11月我院PIVAS出現的各類差錯進行總結分析，并提出改進措施。結果PIVAS差錯率為0.08%，主要是不合理醫囑、漏審和誤審、排藥核對差錯、配置差錯、退藥沒及時找出。結論通過總結分析差錯，制定并實施整改措施，差錯率明顯下降，促進臨床合理用藥。

靜脈用藥調配中心；差錯分析；整改措施；合理用藥；藥學服務

我院于2010年12月8日成立靜脈用藥調配中心，雖然制定了嚴格的操作規程，但因我院為三級甲等醫院，用藥量大，藥品品種復雜，另外中心藥師都比較年輕，指導用藥經驗不足，護理人員也是首次正式參與到藥品調配過程中，加之工作量日漸增加，難免在各個環節出現差錯。給藥品管理和臨床科室造成不良影響[1-4]。現將中心開展以來出現的的差錯進行歸納總結，吸取經驗教訓，減少差錯發生，為臨床提供安全有效的藥液。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2010年12月至2011年11月本中心工作流程中所發生的各類差錯。

1.2 方法

建立各類差錯登記制度，及時準確記錄，如實登記每一項差錯。認真細致分析，定期總結匯報。

2 結果和分析

本中心一年來共配置靜脈輸液401540袋，各類差錯312起，差錯率為0.08%。

2.1 不合理醫囑87組，占總體的28 %

①藥品超過5種：2007年5月1日實施的《處方管理辦法》規定，每張處方不得超過五種藥品。②溶媒選擇不當：如依達拉奉+葡萄糖氯化鈉，說明書規定本品必須用生理鹽水稀釋，（與各種含有糖分的輸液混合時，可使其的濃度降低，藥效下降)。③氯化鉀超劑量：靜滴時，速度宜慢，濃度不能超過3%，否則不僅引起局部劇痛，還可導致心臟停搏。④中藥制劑和其他藥物混加：醒腦靜+氯化鉀，醒腦靜為中藥制劑，根據衛生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》規定：中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。⑤氧化還原反應維生素C+維生素K1，維生素K1具有酮式結構，有氧化性，維生素C因烯醇結構具還原性，兩藥配伍可產生氧化還原反應，使兩者療效減弱或消失，不宜同用。⑥配伍禁忌表中所列的藥品。

2.2 漏審和誤審13組，占4%

由于審核的醫囑信息量大，加上藥師比較年輕，實踐能力較差，對有疑問的醫囑來不及查閱文獻資料進一步解釋，只能憑主觀經驗判斷，難免出現漏審誤審。

2.3 排藥核對差錯160 組，占51%

①批次分錯筐：排藥時注意力不集中，聊天接電話等導致將各批次藥品放錯相對應藥筐中，如0批標簽放在1批筐中，本該打包的藥品卻配置。②大輸液標簽貼錯：將0.9%氯化鈉注射液100mL標簽貼在0.9%氯化鈉注射液250mL上，這種現象最常見。③同類但含量不同的藥品混取：如硝酸異山梨酯25mg和硝酸異山梨酯10mg同一廠家，外包非常相似，易混淆。

2.4 配置差錯25組，占8%

①兩筐藥品混拿 由于一批配置量大，配置人員精神緊張，配置時取一筐內大輸液，而藥卻是第二框內的。②合筐時同類藥品劑量不同放在一筐，加錯劑量。③沒排水或沒減藥量 例如0.9%氯化鈉注射液只需30mL，排藥時沒標記，配置人員直接用50mL注射液加藥，10%氯化鉀5mL加成10mL。④沒加藥就傳出 配置到最后，人員疲憊，慌亂中會把沒有配置的藥品傳出。

2.5 成品審核差錯15組，占5%

①沒審出質量有問題的藥液 如成品變色等問題復核藥師沒及時審核出。②打包時放錯科室，例如誤將腫一的成品送到腫二。③批次放錯沒審出 排藥分筐時將批次分錯，二批排在一批次，審核配置人員未發現，導致將二批次藥提前配出。

2.6 退藥沒及時找出12組，占4%

①拿錯退藥， A患者的退藥拿成B患者的藥。②由于患者病情突變，晚上發QQ退藥，早班藥師處理時漏撿出而配置。③退回的藥和退單不符，沒及時發現處理。

3 持續改進措施

3.1 加強差錯上報制度，對各種差錯如實登記上報。每天召開匯報會議，針對當天發生的各類差錯進行分析，責任到人，內部差錯，及時處理，按照嚴格的差錯處理條例懲罰，對于主動認錯的從輕處罰，對于漫不經心，無責任感的要從重處理，通報批評扣發獎金，以示警告。外部差錯，根據情況迅速補救，擺錯配錯的立馬更換，并向科室通報情況。

3.2 擴大知識貯備

提高審方藥師專業水平及責任心：由于審方藥師專業水平有限，新藥品種不斷增加，藥師需要不斷學習專業知識，了解最新藥學進展情況，根據審方所收集的資料定期編寫藥訊，將合理用藥的常識反饋給臨床，及時和臨床藥師溝通學習，準確審出不合理醫囑并與病區醫生溝通，對于有問題醫囑發傳遞信注明原因堅決要求修改，不改者要求醫生簽字并打包，真正做到合理用藥，為患者提供安全有效的藥液。

3.3 加強整個流程人員管理，公平對待：靜配中心是藥-護結合的工作模式，一定要互相合作，團結一致，還要分工明確，責任到人，一絲不對都要徹查，發現問題及時處理。

3.4 配置環節：加強配置人員操作培訓，強化操作技能和安全意識，核對無誤后方可配置。

本中心通過對一年來差錯進行總結分析，并實施整改措施，有效降低了各類差錯事故的發生，未發生一起因配置錯誤而引起的醫療事故，真正做到了為臨床提供優質的藥學服務。

[1] 邢曉娟.淺談建立靜脈藥物配置中心利與弊[J].現代醫藥衛生, 2010,26(19):3014-3015.

[2] 侯寧,苗毓鳳,張晶.我院靜脈用藥集中調配工作效果探討[J].中國藥師,2011,14(2):290-292.

[3] 黃建勇,陳靜,卓佳妮.靜脈藥物集中調配工作中常見差錯的防范[J].海峽藥學,2009,21(8):225-226.

[4] 呂衛紅,江鑫,江君微,等.靜脈用藥調配中心差錯分析及防范措施[J].中國醫院藥學雜志,2011,31(7):599-600.

R969.3

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1671-8194（2013）11-0166-02