191例產后出血的原因探討

李曉惠 張春梅

（延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133001）

191例產后出血的原因探討

李曉惠 張春梅

（延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133001）

目的探討產后出血的原因、危險因素與防治措施。方法回顧分析我院近3年來收治的191例產后出血患者的分娩方式、出血原因及搶救措施。結果出血原因中宮縮乏力占37.70%，胎盤因素占12.04%，軟產道損傷占2.09%。影響產后出血的危險因素主要是分娩中的損傷、妊娠并發癥和人流引產史。結論產后出血是多種原因和多種危險因素所致，應針對具體病因綜合應用藥物和各種保守性手術是治療產后出血的有效措施。

產后出血；高危因素

產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量超過500mL。是分娩期嚴重并發癥，為產婦重要死亡原因之一，在中國目前居首位。產婦一旦發生產后出血，預后嚴重，休克較重持續時間較長者即使獲救，仍有可能發生嚴重的結發性垂體前葉功能減退（席漢綜合征）后遺癥，故應特別重視做好防治工作[1,2]。因此，積極防治產后出血是產科工作者的一項重要而又艱巨的任務。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年1月至2012年12月分娩數3752例，產后出血191例，占分娩總數的5.0%。其中經產婦62例，剖宮產24例。分娩前出現宮縮乏力者72例，巨大兒28例，羊水過多4例，雙胎6例，胎盤因素23例，宮頸裂傷4例，患妊高癥、乙肝及重度貧血者10例、合并子宮肌瘤2例，社會因素剖宮產12例。

1.2 診斷標準

產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量超過500mL，失血性休克指低血容量致血壓下降，面色蒼白，皮膚濕冷，頭暈，脈搏快弱，嚴重伴有心慌及不同程度的意識障礙，尿量減少等臨床表現。

1.3 方法

測量產后出血主要用容積法及稱量法。

2 產后出血原因

2.1 子宮收縮乏力最常見

其原因：①產程過長或難產，產婦體力消耗過多。②臨產后使用過多麻醉劑，近年來隨著要求無痛分娩人數增多，第二產程出現宮縮乏力。③產婦精神因素非常重要，過度緊張、疲勞，致產程延長。④經產婦占有相當比例，胎兒普遍偏大，產程進展好，子宮肌纖維有退行性變，易引起宮縮乏力，且筆者發現部分有生男愿望者當知道又生女嬰時，立即表現有宮縮乏力。⑤因社會原因無宮縮情況下剖宮產者出現宮縮乏力，且出血量多。⑥合并全身性疾病，妊高癥、乙肝、重度貧血等均可致宮縮乏力。⑦雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多使子宮過度膨脹，肌纖維過度伸展。⑧子宮畸形或合并子宮肌瘤，影響子宮收縮。

2.2 胎盤因素

①胎盤、胎膜殘留，影響子宮收縮而出血。②胎盤粘連：部分胎盤粘連時胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮而出血。③前置胎盤：術中進宮腔取胎頭時胎盤出口出血多，取出胎盤后子宮下段收縮不良易出血。④胎盤嵌頓或滯留均影響宮縮而出血。⑤胎盤植入：臨床少見。部分性胎盤植入時往往出現大量出血。⑥副胎盤延伸至子宮下段時影響其收縮而出血。

2.3 軟產道裂傷

子宮收縮力過強，產程進展過快，接產時保護會陰不當或陰道手術助產操作不當等均可引起會陰、陰道、宮頸裂傷。臨床上亦常見因胎心減慢或胎兒偏大而過早行會陰側切開術，引起失血過多。

2.4 凝血功能障礙

少見。常因重度妊高癥、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等發生DIC，引起難以控制的大量出血。

3 治 療

3.1 子宮收縮乏力性出血的處理

加強宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮同時宮底部肌注縮宮素20U，然后縮宮素20U加入5%葡萄糖500mL內維持靜點，使子宮處于良好的收縮狀態。如效果不佳，可用卡孕栓1mL塞入直腸內使子宮強烈收縮而止血。經上述處理宮縮仍不好時采用宮腔填紗，局部壓迫止血。子宮切除應用于難以控制并危及產婦生命的產后出血。

3.2 胎盤因素出血的處理

若胎盤粘連或剝離不全時應立即手剝胎盤。胎盤胎膜殘留徒手取出困難時可用大刮匙清宮。前置胎盤術中操作要迅速、準確。胎盤植入時可考慮切除子宮。

3.3 軟產道裂傷出血的處理

需及時準確地修補、縫合裂傷以止血。疑宮頸裂傷時，用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇向陰道外口牽拉，并逐步移動卵圓鉗，直視下觀察裂傷情況，如裂傷深出血多時用可吸收線縫合。陰道裂傷縫合時，注意避免遺留死腔及縫線穿過直腸。

3.4 凝血功能障礙出血的處理

分娩期已有出血的產婦，應針對病因治療，如血小板減少癥應輸血小板，再生障礙性貧血應輸新鮮血，如發生DIC應盡全力搶救。

4 預 防

①做好產前保健：及時診斷，治療孕期的各種并和癥，如妊高癥、肝臟疾病、貧血等。②對有產后出血潛在危險因素者，應加倍小心，臨產時做好輸血準備，嚴密觀察產程進展。③加強待產工作，嚴密觀察產程，做到適時分娩，避免產程延長。④正確處理分娩，尤其是正確處理第三產程，將會明顯減少產后出血發生率。⑤預防性宮縮劑的應用，可以較少產后出血量及產后出血的發生率。

5 討 論

5.1 胎盤娩出前的產后出血稱為第三產程出血。出血可在胎盤娩出之前或/其后，可能沒有突然的大量出血，但有持續的中等量出血，一直到出現嚴重的血容量不足。尤其是胎盤娩出后的出血，持續的滲血可導致大量失血。

出血的影響很大程度取決于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩時的貧血程度。產后出血的一個迷惑人的臨床特征為脈率和血壓可高于平均水平，一直到大量出血。血壓正常的孕婦對失血的反應可為一定程度的高血壓，至少在最初是這樣的。而高血壓的婦女可能在血容量很低的情況下血壓正常，致使低血容量一直到很晚期才被認識。

由于胎盤暫時的部分剝離，在所有的分娩中第三產程出血是不可避免的。當胎盤剝離時，剝離面的出血可立即從陰道流出（Duncan機制）或暫時隱藏于胎盤或胎膜后：（Scbultze機制）直到胎盤娩出。

第三產程出現任何外出血，如果宮縮不好，應行按摩。如果出現胎盤剝離跡象，應按壓宮底促進胎盤娩出。臍帶延長表明胎盤下降。如果繼續出血，必需行人工剝離胎盤。

5.2 除非宮腔內或陰道內的積血未被發現，或者子宮破裂導致腹腔內出血的情況下，產后出血的診斷應該是明顯的。是因宮縮乏力還是由于產道損傷引起的產后出血的鑒別診斷，由子宮的狀態來判定。如果子宮收縮很好，仍有持續的出血，那么出血的原因很可能是裂傷。出新鮮血也表明是裂傷，為明確裂傷為出血原因，仔細檢查陰道、宮頸及子宮。

有時，出血可由宮縮乏力與創傷共同引起，尤其是手術分娩后。一般而言，分娩后均應仔細檢查宮頸和陰道，以明確裂傷造成的出血。應適當用些麻醉劑以減輕檢查的不適。臀位分娩、內倒轉術以及既往剖宮產史陰道分娩后，必須檢查宮腔、宮頸以及陰道。同樣，第二產程有異常出血時也應這樣檢查。

5.3 小塊殘留的胎盤組織很少引起急性產后出血，但常引起產褥晚期的出血。必需常規產后檢查胎盤。如果部分胎盤缺失，應探查宮腔，清除宮腔殘留，對于持續產后出血者更應如此。殘留的副胎盤小葉偶爾可為產后出血原因。

我院191例產后出血均經在查找原因、制止出血的同時，積極補充血容量，糾正休克，而無一例切除子宮。筆者認為治療產后出血的關鍵措施是：排空子宮、加強宮縮、及時縫合軟產道裂傷和維持機體血容量。從出血原因看，宮縮乏力和胎盤粘連、殘留仍是兩大主要原因，宮縮乏力所致產后出血與妊娠合并癥、并發癥密切相關，這要求我們要做好產前宣教，指導孕婦合理營養，減少巨大兒的發生率，防止子宮因過度膨脹致宮縮乏力，亦可降低剖宮產率，從而達到減少出血。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2010:799-805

[2] 段濤,豐有吉.威廉姆斯產科學[M].山東科學技術出版社,2006: 562-564.

R714.46+1

B

1671-8194（2013）11-0176-02