保乳手術(shù)治療乳腺癌的臨床討論

李 偉徐明麗宋建斌趙鳳華牛運(yùn)祺

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；2 大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000，3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

保乳手術(shù)治療乳腺癌的臨床討論

李 偉1徐明麗1宋建斌2趙鳳華1牛運(yùn)祺3

（1 大慶龍南醫(yī)院普外科（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院普外科），黑龍江 大慶 163000；2 大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)腦血管醫(yī)院內(nèi)科，黑龍江 大慶 163000，3 大慶市人民醫(yī)院腦外科，黑龍江 大慶 163000）

目的探討乳腺癌保乳手術(shù)治療方法及臨床療效。方法回顧分析我院2010年3月到2012年3月期間在本院實(shí)施保乳手術(shù)的42位患者的臨床資料。按適應(yīng)證嚴(yán)格篩選病例，原發(fā)病灶切除且切緣陰性，腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后追加放療，化療及內(nèi)分泌等治療。結(jié)果全組42例患者，均經(jīng)病理證實(shí)標(biāo)本切緣凈。其中侵潤性導(dǎo)管癌19例，單存癌2例，髓樣癌3例，侵潤性小葉癌15例，黏液腺癌3例。全部病例隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，無死亡病例。結(jié)論早期乳腺癌采用保乳術(shù)加放、化療等綜合治療方法，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥且能獲得較好的美容效果，達(dá)到滿意療效，可作為早期治療乳腺癌的首選方案。

早起乳腺癌；保乳術(shù)；放療；化療

乳腺癌是婦女常見的一種惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。對于乳腺癌的治療，多采取手術(shù)治療，而最佳的手術(shù)方式一直是爭論和研究的熱點(diǎn)。隨著人們對乳腺癌生物學(xué)特征的認(rèn)知和乳腺癌早期診斷方法的改進(jìn)、發(fā)展，手術(shù)治療呈現(xiàn)縮小的的趨勢，保乳手術(shù)成為了乳腺癌患者的首選。保乳手術(shù)無論是在復(fù)發(fā)率和總生存率方面與根治手術(shù)比無顯著差別，但是能保留完好的乳房外觀，提高了生活質(zhì)量[1,2]。本文是通過對2010年3月至2012年3月期間在本院實(shí)施保乳手術(shù)的42位患者的臨床資料進(jìn)行分析，作相關(guān)討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者42例，年齡最小26歲，最大52歲，平均年齡39歲。按臨床病理分期為Ⅰ期26例，Ⅱa期16例。患者均符合保乳手術(shù)治療條件：①外周型單發(fā)腫瘤，瘤體直徑≤3cm；②腫瘤的位置不在乳頭或乳暈下，腫瘤邊緣距乳頭距離＞3cm；③腫瘤與乳腺的比例是腫瘤占乳腺體積≤1/6；④腋淋巴結(jié)陰性或單個(gè)、活動(dòng)、直徑≤2cm，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；⑤臨床輔助檢查未發(fā)現(xiàn)多中心病灶或廣泛惡性鈣化點(diǎn)；⑥患者強(qiáng)烈要求保乳且能保證完成保乳后期的綜合治療。腫瘤位置左乳18例，右乳24例。外上象限9例，外下象限12例，內(nèi)上象限6例，內(nèi)下象限15例。

1.2 方法

進(jìn)行術(shù)前評估，全組病例全部進(jìn)行氣管插管麻醉。同時(shí)行腫瘤區(qū)段切除和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，相應(yīng)增大腫塊切除范圍2cm。術(shù)中送病理科冰凍切片檢查切緣、淋巴結(jié)是否為陰性。送檢為陰性則關(guān)閉切口，保乳手術(shù)完畢。腫瘤位于外上象限的，原發(fā)病灶與腋窩整塊切除，腫瘤位于其他象限的，腋窩處另做橫弧形切口，行腋淋巴結(jié)清掃。腋淋巴結(jié)清掃Ⅰ、Ⅱ水平的淋巴結(jié)，切除背闊肌前緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣的所有淋巴結(jié)。術(shù)后要進(jìn)行放療及綜合治療。術(shù)后每個(gè)病例均嚴(yán)格進(jìn)行定期隨訪，乳房外形是否對稱？乳頭有無偏移？乳房彈性是否良好？上肢功能有無障礙。通過鉬靶X線片及B超，早期發(fā)現(xiàn)也能行殘乳癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對本組手術(shù)的患者的觀察指標(biāo)主要包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的出血量、術(shù)后的生存和死亡例數(shù)、復(fù)發(fā)的例數(shù)。

2 結(jié) 果

全組42例患者，均經(jīng)病理證實(shí)標(biāo)本切緣凈。其中侵潤性導(dǎo)管癌19例，單存癌2例，髓樣癌3例，侵潤性小葉癌15例，黏液腺癌3例。全部病例隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，無死亡病例。整體評價(jià)全組患者對保留乳房的外觀基本滿意，美容效果較好，滿意率達(dá)到91.5%。

3 討 論

乳腺癌治療經(jīng)歷了一系列革新，從根治術(shù)到改良根治術(shù)，到現(xiàn)在的Ⅰ、Ⅱ期保乳手術(shù)，給女性患者的家庭生活和心理健康帶來了更多自信，也提高了生存率，越來越被人們接受。保乳手術(shù)具有痛苦少，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、整形效果好，術(shù)后功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)，明顯改善患者的生活質(zhì)量。雖然保乳手術(shù)和改良根治術(shù)的療效相似，但并不是所有患者都適合保乳術(shù)。乳腺癌早期診斷早期治療是保乳術(shù)的基礎(chǔ)。女性早期自查和乳腺檢查是關(guān)鍵，發(fā)現(xiàn)腫塊及時(shí)就醫(yī)，確診后及早治療。

并不是所有乳腺癌患者都能進(jìn)行保乳術(shù)，有一些絕對禁忌：患者存在多個(gè)原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化，有研究認(rèn)為，在某些患者中，只要切緣干凈，以放療及全身化療進(jìn)行輔助治療，也可行保乳手術(shù)；患側(cè)乳腺曾接受放射治療，若術(shù)后再放療，難免有些區(qū)域會(huì)出現(xiàn)放療劑量過大；妊娠期間及手術(shù)切緣無法達(dá)到陰性者；術(shù)中手術(shù)切緣多次送檢持續(xù)陽性；不適應(yīng)放射治療的患者；患者乳房小，腫瘤大；膠原血管性疾病也被視為相對禁忌證。以往被認(rèn)為是保乳禁忌的乳腺癌保乳治療情況，目前在國外隨著乳腺癌輔助治療的不斷發(fā)展，保乳手術(shù)的適應(yīng)證有所擴(kuò)大，對一些原先屬于保乳手術(shù)禁忌的乳腺癌患者也正在嘗試行此術(shù)式。是目前在中國開展保乳手術(shù)應(yīng)綜合考慮醫(yī)院的技術(shù)力量和設(shè)備條件，絕不可勉強(qiáng)從事。腫瘤的大小，切緣陽性，年齡、綜合治療情況等都是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的重要影響因素。

保乳手術(shù)的手術(shù)方法主要有象限切除、腫瘤單純切除、和腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。象限切除包括切除腫塊所在區(qū)域的乳腺組織、表面皮膚和胸肌筋膜，若腫塊位于乳房的外上象限，則和腋窩淋巴結(jié)作同一切口，整塊切除。此方法在歐洲國家應(yīng)用較多．因需切除過多的組織，影響乳房的美容效果，當(dāng)今應(yīng)用較少。腫瘤單純切除即緊鄰腫瘤切除病灶，此方法的局部復(fù)發(fā)率高，應(yīng)用較少。腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，即切除腫瘤連同周圍部分正常組織。因其局部復(fù)發(fā)率低而且美容效果好，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于腫瘤至切緣的距離，各家報(bào)道意見不同，一般為l～3cm，切緣病理為陰性。研究表明，行局部擴(kuò)大切除術(shù)時(shí)，切緣寬度2cm已基本足夠，無需進(jìn)一步擴(kuò)大切緣寬度，否則可能會(huì)降低術(shù)后乳房美容效果。

保乳手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃腋窩淋巴結(jié)的范圍是背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣，達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級水平。清掃的淋巴結(jié)數(shù)目要＞10枚，防止腋窩復(fù)發(fā)，利于提示預(yù)后。參考手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清除多少個(gè)，有無轉(zhuǎn)移，可指導(dǎo)術(shù)后治療的力度。行乳腔鏡腋淋巴結(jié)清掃，創(chuàng)傷小、可縮小手術(shù)切口。減少術(shù)后患側(cè)上肢及肩關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。

術(shù)后放療、化療等綜合治療是保乳治療中必不可少的組成部分，可以降低保乳治療的局部復(fù)發(fā)率。手術(shù)和放療都是腫瘤局部治療的有效方法，除了這些治療手段外，化療和內(nèi)分泌治療等全身性治療也是影響保乳術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素。個(gè)體化和規(guī)范化治療相結(jié)合，可以有效保證保乳術(shù)的遠(yuǎn)期效果。

[1] 于江濤,王學(xué)究.早期乳腺癌保乳手術(shù)臨床療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(5):10-12.

[2] 李秋紅,曾家耀.乳腺癌保乳治療的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012, 7(1):59-62.

R737.9

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1671-8194（2013）11-0213-02