乳腺癌術后硅凝膠假體重建與放療的相關性研究進展

張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳腺癌術后硅凝膠假體重建與放療的相關性研究進展

張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳房重建對恢復乳腺癌改良根治術后女性患者的形體和心理創傷起到了積極的作用。乳房硅凝膠假體植入乳房重建近年來成為乳腺癌術后乳房重建的手段之一。臨床實踐中，一部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術后，病檢提示腋窩淋巴結轉移，需要術后放療。面對這樣的情況，假體會不會妨礙放療，放療會不會影響假體質地或加劇包膜攣縮，成了一個頗具爭議的問題。本文就乳腺癌植入假體與放療療效相關性作一綜述。

乳腺癌；乳房重建；硅凝膠假體；放射治療

乳腺癌是嚴重危害女性身心健康的惡性腫瘤之一，近年來發病率逐年增高[1]。乳腺癌改良根治術是根治乳腺癌的常規手術，術后造成乳房缺如，使女性形體美遭到破壞，乳腺癌患者術后產生極大心理壓力。隨著社會發展，女性愈來愈注重形體美，乳腺癌術后乳房重建也愈來愈受重視。

1 乳腺癌術后乳房重建方法

乳腺癌術后乳房重建方法的選擇受多重因素影響，主要包括腫瘤的位置，病理類型，手術切除范圍，手術風險，是否需要術前或術后放射治療，局部和遠位組織的可用性，所要重建乳房的大小和形狀等。目前乳房重建的方法有自體組織肌皮瓣轉移和乳房假體植入兩種。

1.1 自體組織移植乳房重建

自體乳房重建的歷史源于1895年，Czerny通過移植患者腹部脂肪瘤進行乳房全切術后重建；1896年Tasini首次采用背闊肌覆蓋胸壁缺損，因血供不足和并發癥而未能推廣。1977年，Schneider和Muhlbauer幾乎同時將背闊肌皮瓣（latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）乳房重建推廣于臨床應用中[2]。在隨后的幾十年中，各種自體組織皮瓣如橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等逐步出現[2]。1976年Fujino和1983年Shaw應用臀大肌肌皮瓣進行乳房重建，由于術中需變換體位，該術式并未得到推廣。1982年Hartrampf等成功使用橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM flap）重建乳房，是目前自體組織移植乳房重建的主要方式之一。1989年Koshima等使用腹壁下深動脈穿支皮瓣（DIEP）重建乳房。自體組織重建手術創傷大，技術要求高，并發癥較多，因此這一方法的使用受到一定限制[3]。

1.2 假體植入乳房重建

1963年Gerow和Cronin等首次用硅膠假體植入的方法重建乳房，硅膠假體成了乳房美容和乳腺癌根治術后乳房重建使用最廣泛的生物材料[4]。假體植入乳房重建包括：一期假體植入乳房重建；二期組織擴張假體植入乳房重建；聯合自體組織移植的假體植入乳房重建等。雖然假體植入存在一些缺點，包括血腫形成、感染、假體包膜攣縮、假體（擴張器）破裂等，甚至有時需要二次手術處理。但是研究表明，硅膠假體不會增加乳腺癌的患病率，也與免疫系統疾病、神經系統疾病和其他系統性疾病的發生無關[5,6]。使用假體進行乳房重建，具有創傷小、手術時間短、操作簡單及并發癥少等優點，并可根據患者情況選擇合適假體。因此，乳房假體植入重建仍是目前較常見的一種重建術式，甚至越來越廣泛應用于臨床。

2 乳腺癌放射治療

自Fisher 等提出“乳腺癌是一種全身性疾病”，近年乳腺癌的治療趨向于綜合治療。乳腺癌根治術后的輔助性放療可降低局部和區域淋巴結復發率，提高生存率。因此術后放療對乳腺癌的治療極為重要。美國臨床腫瘤學會規定，腫瘤直徑＞5cm或任何T4的腫瘤，以及（或）超過4枚腋窩淋巴結轉移的患者在乳房切除術后均應接受放射治療[7]。對于1～3個淋巴結轉移的患者是否應接受放射治療目前尚存在爭議，但多數指南建議此類患者也應結合臨床危險因素，評估復發風險，選擇性地進行放射治療。另外，放療還是晚期乳腺癌姑息治療的主要手段之一，特別是對于某些有癥狀的轉移病灶，如骨轉移、腦轉移、胸壁轉移等，放療是目前首選的治療方法。

3 假體植入與放射治療

雖然假體植入乳房重建和放療對乳腺癌患者都是重要的治療手段，然而臨床實踐中，部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術后，病檢提示腋窩淋巴結轉移，需要術后放療。面對這樣的情況，假體會不會妨礙放療？放療會不會影響假體質地或加劇包膜攣縮？成了頗具爭議的問題。

3.1 包膜攣縮

包膜攣縮是乳房假體植入術后的常見并發癥之一，一般表現為乳房變硬、變形以及甚至乳頭、乳暈移位、乳房皮膚壞死、假體外露、乳房假體移位、乳房疼痛等，在隆胸和假體重建中的發生率據報道在0%～50%之間不等[8]，其發生可造成嚴重的乳房畸形。

1980年Baken提出隆乳術后變硬的四型分級診斷標準[9]。Ⅰ級：置入假體后乳房手感柔軟，假體不能觸及；Ⅱ級：輕度變硬，可捫及乳房假體，視診不明顯。Ⅲ級：中度變硬，可輕易捫及乳房假體。Ⅳ級：高度硬化，視診可看出假體形狀，患者疼痛敏感，假體扭曲。

引發包膜攣縮的原因有多種：①假體的質量及性狀：Chang[10]研究表明毛面型乳房假體包膜攣縮的發生率明顯低于光面型乳房假體；②假體植入的位置：將假體植入到胸大肌后間隙，術后包膜攣縮的發生率明顯低于將假體植入到乳腺后間隙；③血腫：馬顯杰等[11]認為術后血腫的形成是首要原因；④感染；⑤異物：袁偉偉等[12]認為無菌手套滑石粉是重要原因之一。

有研究表明包膜攣縮的發生與既往胸壁放療史以及乳房改良根治術假體/擴張器植入后放療有著密切的關系[13]。Ascherman等[14]指出，放射治療還可以增加假體突出的發生率至15%。Reefy等[15]研究認為放療可增加包膜攣縮的發生率。由于放射治療可能增加假體感染、包膜攣縮、假體外露等并發癥的機率，因此對于乳腺癌硅凝膠假體植入術后需要放射治療的患者需慎重[14]。

3.3 假體對放療的影響

美國紐約Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在第52屆ASTRO會議上發布了兩項研究結果，其中一項進行了五年數據回顧性分析，以確定乳腺假體是否對放療療效產生影響。在2004～2009年中197例局部晚期患者行乳腺癌改良根治術加假體植入乳房重建術，術后所有患者行50Gy劑量放療，結果顯示90%的患者獲得95%～98%的臨床靶區劑量，植入的假體未覆蓋心臟和肺部靶向區域，也未增加其靶區劑量。由此可見，假體對放療劑量影響較小。

3.4 放療對假體的影響

Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在另一項研究中，對十年的數據進行了一項回顧性研究，其中151例TMN分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者，在乳腺癌改良根治術后立即將組織擴張器（tissue expander，TE）置入胸大肌后間隙，在術后化療過程中將TE擴張，擇期植入假體（中位間隔時間8個月），之后行胸壁和區域淋巴結放療。長期（中位隨訪時間84個月）隨訪結果表明，17例患者因包膜攣縮、感染、假體變形、移位、破裂，行假體取出術。該研究表明，放療對假體植入重建乳房的長期影響輕微，治療效果較理想。

4 結語和展望

由以上資料可以看出，對于接受假體植入重建乳房的乳腺癌患者，假體的存在并不會影響放療劑量，放療對假體的影響主要是導致約10%左右的患者（17/151）包膜攣縮，尚未觀察到其他并發癥。這種術式可以在謹慎評估后實施。然而，乳房假體重建是否會掩蓋或妨礙局部腫瘤復發的早期發現？雖然文獻結果顯示對于假體植入后約90%患者可獲得95%～98%的臨床靶區劑量，說明假體的植入可能一定程度影響放療射線的穿透，是否有必要適當增加放療劑量，或者選擇更合適的放療手段。并且，假體植入術后行放療是否會改變患者的風險獲益比，有待于進一步研究。

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R737.9

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1671-8194（2013）11-0057-02