缺血性腦卒中的危險因素研究進展

黃載文

（廣西欽州市第二人民醫院神經內科，廣西 欽州 535000）

缺血性腦卒中的危險因素研究進展

黃載文

（廣西欽州市第二人民醫院神經內科，廣西 欽州 535000）

隨著缺血性腦卒中的發病率逐年增高，作為一種多因素、多機制共同作用的疾病，降低其危險因素的暴露具有重要的價值。本文總結了近年來缺血性腦卒中的相關常見的危險因素，以饗讀者。

缺血性腦卒中；危險因素；腦梗死

腦梗死又稱為缺血性腦卒中（ cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織因為血液循環障礙，缺血、缺氧引起的急性進展性局灶或者全身性腦功能障礙為主要表現的臨床綜合癥。有研究發現[1]，引起CIS的主要原因不外乎是血管壁病變、血液成分和血液動力學的改變。隨著人群生活水平的提高，生活方式的西方化，腦梗死的發病率呈現逐年增高的趨勢。流行病學表明，到2030年我國60歲以上的人群中將有超過3億的老年人罹患腦卒中，嚴重影響人們的生活質量甚至生命安全，越發引起醫學者的廣泛關注。降低卒中危險因素的暴露，是預防并降低CIS發病率、致殘率和病死率的最經濟有效的手段，也是CIS一級和二級預防的主要措施。現將近年來CIS危險因素的相關研究綜述如下。

1 可干預的危險因素

1.1 不良生活方式

很多疾病的發生都與不健康的生活方式中的多種因素密切相關。

1.1.1 吸煙

長期吸煙史是誘發CIS的一個危險因素，尤其是中青年CIS的首要危險因素[2]。它不僅僅可以直接誘導多種呼吸系統相關疾病，而且可以通過增高血液黏稠度、血細胞比容及纖維蛋白原，降低血液循環中內皮祖細胞的數量，進一步加重血壓和動脈硬化的風險。流行病學研究發現[3]，吸煙者發生卒中的風險是不吸煙者的2～3倍。有研究顯示[4]，吸煙作為一種不良的生活習慣，可以誘發動脈斑塊的形成，且嚴重程度與吸煙史長短呈正相關。樸桂花[5]等發現吸煙者較不吸煙者發生急性CIS的風險增加了2.327倍，提示及時戒煙對于CIS的發生有著預防作用。

1.1.2 酗酒

過度酗酒對機體造成的危害不容忽視。適度飲酒可以抗氧化應激、保護神經元，但是過量乙醇的攝入則可以引起機體內部血液循環、內分泌等多個系統的變化。分析其原因[6]不外乎是通過增加血液的黏稠度，減慢血液的流速，使血液中的有形成分易于附著在血管壁上形成血栓；引起血栓素和前列腺素的不均衡分泌，誘導腦血管的平滑肌發生痙攣，加速動脈粥樣硬化的形成；提高體內內皮質激素水平并降低胰島素的敏感性，影響脂肪代謝；或者是直接誘發高血壓、心房顫動等疾病，進而誘導CIS的發生。

另外，長期高鹽飲食、高膽固醇飲食，肥胖低強度的體力鍛煉都被認為增加了腦血管病的發病率。

1.2 基礎疾病

1.2.1 高血壓

高血壓[7]是導致樣硬化粥樣硬化的重要因素，也是CIS的最重要和獨立的危險因素，這一結論已被公認。高血壓可以通過影響血管內皮與平滑肌的內膜通透性，使腦大動脈出現粥樣硬化和腦小動脈發生玻璃樣變，引起動脈管腔狹窄或者閉塞，進而導致其供血區域發生梗死。有研究發現[8]，血壓每降低9/4mmhg可使CIS的發病率降低28%，提示高血壓的血壓水平與卒中的發病幾率呈現正相關。

1.2.2 糖尿病

糖尿病也是CIS的又一獨立危險因素。長期的高血糖狀態會加重血管內皮功能的損傷，增加血液的黏稠度，誘導血管平滑肌的再生以及胰島素的抵抗等等多種因素，加速了腦血管壁粥樣硬化斑塊的形成，進而引起局部腦血管的缺血、缺氧[9]。由于糖尿病血管損傷主要在毛細血管和微血管，所以有學者發現[10]糖尿病性腦梗死主要以后循環和腔隙性腦梗死為主。另外，很多研究也發現[11-12]糖耐量受損對于CIS也是一個危險因素，糖耐量的減低預示著動脈粥樣硬化的發生、發展，且血糖的升高程度與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關。

1.2.3 高同型半胱胺（ hyper homocysteine，Hhcy）血癥

早在1969年McCully等就已經提出高同型半胱胺血癥可以誘發動脈粥樣硬化，因此也一度被認為是CIS重要的危險因素。但是隨著研究的深入，發現兩者之間的關聯很微弱甚至沒有相關性，提示Hhcy血癥可能僅僅是動脈粥樣硬化形成中的伴隨現象或標志[13]，其在血清中的含量可以在一定程度上反映動脈粥樣硬化的嚴重程度。從這個意義上，開展血清Hcy普查，對于早期發現動脈粥樣硬化對CIS進行早期預防有著重要的價值。

1.2.4 高尿酸血癥

高尿酸通過激活體內的炎癥反應，損傷血管內皮細胞和血管壁，促進血管平滑肌細胞的增生，促進動脈粥樣硬化的發生。因此，血尿酸的水平也與CIS的發生、發展和預后有著密切的關聯，認為[14-15]可以作為CIS發病的可靠獨立預測因子及相關危險因素。但是對于此觀點還存在爭議，有學者認為血尿酸作為一種自由基清除劑，對腦梗死后神經元的再灌注損傷有著潛在的保護作用，可以降低CIS的發病及改善其預后。孰是孰非，還需要大試驗規模的臨床試驗來驗證。

1.2.5 心臟病

心臟病是缺血性腦卒中的零一主要危險因素，兩者金毛相關。有報告顯示75%以上的腦卒中患者伴有心臟病病史。16%%～21.5%的缺血性腦卒中為房顫所致，非瓣膜病房顫導致的腦卒中占心源性腦卒中的50%～67.1%[16,17]。在排除高血壓影響之后，房顫是腦卒中的獨立危險因素[18]，使腦卒中發病危險性增加5倍。風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病以及先天性心臟病均可增加缺血性腦卒中發病的危險。心臟病導致缺血性腦卒中的原因主要包括：①心臟脫落的附壁血栓進入腦血管引栓塞；②心功能不全或心律失常者的心輸出量減少，使腦部供血減少，易誘發血栓形成[18]。

1.2.6 高脂血癥

高脂血癥已被證實是缺血性腦卒中的危險因素之一。期機制可能是動脈內出現脂質沉著，粥樣硬化斑塊形成以及斑塊破裂、血栓形成等變化，導致腦組織局部供血不足或供血中斷。此外，由載脂蛋白和脂質組成的脂蛋白Lp為生物大分子物質，能干擾或抑制纖維蛋白溶解系統，阻止血栓的溶解，促進血栓形成。上述因素綜合作用，促進了缺血性腦卒中的發生。

2 不可干預的危險因素

2.1 性別、年齡[19]

性別、年齡作為經典的不可干預的危險因素，在CIS的發病中也占著一定比重的價值。有學者統計，對于缺血性腦卒中的發病，男性的發病率明顯高于女性，分析可能是因為女性絕經前內源性的雌激素對血管的保護作用。同時隨著年齡的增長，發病率也隨著增高。因此，對老年男性人群進行科學的健康宣教對于降低此病的發病率有著重要的價值。

2.2 遺傳基因

CIS發病機制復雜，目前認為遺傳因素在其發病中也起著重要的作用，是CIS的獨立危險因素。流行病學研究也提示，父親或者母親的卒中病史是其子女腦卒中發生和預后的獨立預測因子，與其后代腦卒中的發病密切相關。卒中基因解碼科學小組[20]2003年在冰島人群中發現了與家族性CIS相關的基因即磷酸二酯酶4D（phosphodiesterase4D，PDE-4D）基因，認為這種基因與腦動脈硬化的發生、發展密切相關。

相比較成人，小兒CIS的相關研究就比較薄弱。丁瑛雪等[21]總結了CIS患兒的常見高危因素，除了遺傳因素、環境因素外，還包括微小腦損傷、貧血、既往水痘、慢性炎癥性血管炎、代謝性動脈病、感染、創傷等因素，其中感染、煙霧病及外傷是我國小兒CIS最常見的危險因素[22]。當然，很多因素在CIS發病過程中的作用還在研究中，但是動脈病變作為各種高危因素的共同的最終通路，是小兒CIS二級預防的決定性因素。

CIS是多種因素、多種機制共同參與的結局。在社區居民中積極開展腦卒中危險因素的篩查，根據患者的個體化情況有針對性的制定出預防方案，對腦卒中前期患者做到早發現、早干預、早治療，對于降低腦卒中的發病率、致殘率、病死率具有重要的意義。

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