1例甲狀腺功能減退癥患者用藥監護

袁琳

臨床藥學是藥學與醫學結合的產物, 是一門以合理用藥為己任的學科, “在患者身邊開展藥學工作”成為“臨床藥學”最簡單的字面理解［1］, 現結合1例左甲狀腺素的用藥監護,總結臨床藥師參與臨床工作的實踐體會。

1 病例介紹

女性患者, 76歲, 體重32.5 kg, 雙下肢凹陷性浮腫、高血壓入院。于2003年外院確診“彌漫性膜增生性腎小球腎炎”。2009年9月1日患者在門診復診時查尿蛋白4(+), 血壓高, 遂收入院以進一步診治, 既往除高血壓無其它病史。

入院后給予硝苯地平、倍他樂克降壓, 使用利尿劑恒速泵入利尿消腫, 效果不佳, 且逐漸出現腹水、胸水、心包積液, 后采用透析給予患者內臟減壓。10月14日檢查結果示：游離 T3：2.24 pmol/L(3.8～6.0)；游離 T4：5.02 pmol/L(47.5～21.21)；總 T3：0.28 nmol/L(1.34～2.73)；總 T4： 28.8 nmol/L(78.4～157.4)；促甲狀腺素 ：>100 μIU/ml；診斷為原發性甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片50 μg/次q.d.,早餐前半小時空腹服用。血透仍進行, 尿量維持在200 ml左右；10月22日復查甲狀腺五項:游離T3：1.66 pmol/L；游離T4：7.42 pmol/L；總T3：0.54 nmol/L；總T4：50.5 nmol/L；促甲狀腺素>100 μIU/ml；10月24日上午患者出現一過性發熱, 體溫最高38.8℃, 安靜狀態下即有輕微氣促, 有少許咳嗽, 咳白色痰液, 右下肺呼吸音減低, 雙肺可聞濕啰音,未聞明顯干啰音。急診血常規：WBC 9.97×109/L, NEU%79.7%(50%～75%), NEU 7.94×109/L(1.75～7.5), 查血氣分析提示Ⅰ型呼衰；胸片提示胸腔積液較前增加、心影增大, 注意肺水腫與感染相鑒別；10月27日胸水穿刺液為漏出液, 無培養出細菌、桿菌及真菌。

2 病情分析

患者確診彌漫性膜增生性腎炎, 入院后診斷甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片替代治療, 8 d后復測甲狀腺五項,總T3、T4、游離T4均升高但未達到正常范圍, 胸水及心包積液增多, 甚至出現呼吸衰竭, 臨床考慮甲狀腺功能減退癥未糾正, 感染加重病情, 給予抗感染及左甲狀腺增量為75 μg,q.d., 但患者無黃色膿痰, 血常規白細胞正常, 細菌培養陰性,胸片無法辨別肺水腫和感染, 感染證據不充分。

3 藥師分析

臨床藥師仔細對患者所用藥物用法用量進行分析后, 發現左甲狀腺素片的使用方面存在以下幾點問題。

3. 1 初始劑量大, 加量快 甲狀腺功能減退癥由于機體代謝率低,心肌對氧的需求量減少,心絞痛與心力衰竭少見。如果開始治療時甲狀腺激素劑量過大,可誘發心絞痛和心力衰竭。機理為甲狀腺素直接作用于心肌及周圍血管, 從而引發心血管系統功能紊亂, 導致出現一系列的心臟損害,如心肌肥大、心律失常、心力衰竭等, 嚴重者甚至危及生命［2］。因此,治療甲狀腺功能減退癥開始劑量宜小,特別對甲狀腺功能減退癥病情重、年老及伴有心血管疾病者,左旋甲狀腺素片應從12.5～25.0 μg/d 開始,加藥期間注意有無心絞痛等心臟方面不良反應［3］。說明書不良反應中敘述：如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥, 特別是由于治療開始時劑量增加過快, 可能出現下列甲狀腺功能亢進的臨床癥狀, 包括：心動過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發熱、嘔吐、月經紊亂、假腦瘤、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。

左甲狀腺素片說明書中對于成人甲狀腺減退患者初始劑量為25～50 μg, 間隔2～4周增加25～50 μg, 但對于老年患者應特別注意, 使用甲狀腺素治療的開始階段應選擇較低的初始劑量, 并緩慢加量；同時還提到：對于體重較輕的患者低劑量就有效。根據中華醫學會內分泌學會發布的《中國甲狀腺疾病診治指南》使用劑量與患者的年齡和體重有關, L-T4是治療甲狀腺功能減退癥的首選藥物, 成年患者L-T4替代劑量為 1.6～1.8 μg/(kg·d)；兒童大約 2.0 μg/(kg·d)；老年人則需要較低劑量, 大約1.0 μg/(kg·d) ；甲狀腺癌術后患者需要劑量約為 2.2 μg(kg·d)。

患者為76歲, 體重32.5 kg, 經驗替代治療劑量32.5 μg/d為維持劑量即可。

藥代動力學項中提到：左甲狀腺素的平均半衰期為7 d。對甲狀腺功能減退患者, 半衰期延長(9～10 d)。甲狀腺激素主要在肝臟、腎臟、腦和肌肉中進行代謝, 代謝物經尿和糞便排泄, 具有高蛋白結合率, 透析不易透過。患者有腎臟疾病,且進行透析后尿量很少, 在體內的半衰期會更長更易在體內蓄積, 發生不良反應的時間可能會延遲。

在高危患者中, 甲狀腺素治療的給藥過程更要注意心臟毒性的可能。小量的T4在甲狀腺未達到正常功能時就可加快心率, 增加每搏輸出量, 增加心肌耗氧量和心臟做功［4］。患者為老年女性, 長期有慢性腎病, 選擇50 μg為初始劑量顯然偏大, 而在使用10 d后盡管甲狀腺各項指標未達正常,即加量會使發生不良反應幾率更大。

2. 2 藥物相互作用可能掩蓋過量反應, 注意監測心功能患者因高血壓長期服用倍他樂克, 其具有減慢心率、降低心肌收縮力, 減少心輸出量的藥理作用, 使患者心率對甲狀腺素不敏感, 可能會掩蓋不良反應, 使臨床醫生誤以為劑量合適, 建議醫生注意監測心功能, 觀察不良反應在其它系統的表現, 必要時左甲狀腺素減量使用。

3 討論

腎病患者大多數有蛋白尿, 甲狀腺素結合蛋白也和白蛋白從腎小球漏出, 此外, 體內產生保護性機制,通過減少分解代謝、減少蛋白消耗從而使血中甲狀腺激素濃度下降, 導致甲狀腺功能減退癥。左甲狀腺素是甲狀腺素替代治療的首選藥物, 但從其藥代動力學特點考慮, 提醒臨床醫生：在老年人, 尤其是老年腎臟病患者在使用時應更加謹慎、小心。

患者在治療過程中的任何異常表現都可能與藥物治療有關, 臨床藥師應積極參與臨床治療工作的過程中, 盡管本病例對于是否因為藥物使用起始用量大引起心力衰竭進而導致呼吸衰竭存在爭議, 但臨床藥師應盡可以多地為臨床提供藥物信息, 提醒醫生可能發生的不良反應并加以監控, 以達到促進合理用藥目的。通過此次用藥分析也提醒臨床藥師應該重視藥物說明書提供的信息, 尤其是兒童、老年人、透析患者等特殊的人群的劑量選擇與調整, 給臨床醫生提供合理建議, 發揮臨床藥師的專業作用。

［1］ 蔣學華.臨床藥學導論. 第一版.北京：人民衛生出版社,2007:1-25.

［3］ 陳力,涂希祥,伍道能. 甲狀腺功能減退性心臟病30 例治療體會.齊魯醫院雜志, 2009, 24(3):275-276.

［2］ 覃學美.甲狀腺功能亢進性心臟病32例臨床分析.內科,2007(3):342-343.

［4］ Mary KK. Applied therapeutics:the clinical use of drugs. America:Lippincott williams and wilkins: ninth, 2008.