成人心臟瓣膜置換術后90例治療體會

楊慧燕 紀延霞 宋艷艷 渠川錚 王 云

（寧夏醫科大學總醫院心臟外科，寧夏 銀川 750004）

成人心臟瓣膜置換術后90例治療體會

楊慧燕 紀延霞 宋艷艷 渠川錚 王 云

（寧夏醫科大學總醫院心臟外科，寧夏 銀川 750004）

目的 總結90例成人心臟瓣膜置換術早期治療上的一些體會，探討提高瓣膜置換術后早期生存率的措施。方法 選擇2011年1月至2011年8月行瓣膜置換術的患者90例，術后入住ICU，呼吸機輔助呼吸，連續多項指標監測,常規血管活性藥物輔助，維持血壓在術前水平，控制心室率80～100次/分。結果 二次開胸止血患者5例，大量心包積液患者5例，惡性心律失常患者3例，肺部感染患者3例，急性腎功能衰竭患者4例。術后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55%）。結論 對心臟瓣膜病患者的手術，特別是重癥患者，提高手術技能、加強術中心肌保護、嚴密術后治療的各種環節，及時處理早期并發癥是提高患者早期生存率的關鍵。

心臟瓣膜病；置換術；治療體會

心臟瓣膜疾病是由于炎癥、退行性改變等因素造成的單個或者多個瓣膜異常，在我國，成人以風濕病為主要病因，單純內科治療效果不佳，換瓣膜是有效的解決方法，可以改善患者的生活質量，延長患者的生存時間。

1 資料與方法

1.1 一般治療

選擇我院于2011年1月至2011年8月收治的90例瓣膜置換術患者，男57例，女33例，年齡33～65歲，平均年齡49.5歲，其中風濕性心臟病患者65例，馬方病患者9例，老年退行性瓣膜患者8例，缺血性心臟病患者2例，亞急性細菌性心內膜炎患者6例。術前22例患者有合并高血壓，14例患者有糖尿病，9例患者有合并冠狀動脈病，10例患者有肺動脈高壓，15例患者有房顫癥狀。

1.2 手術方法

所有患者正中切口，進行全麻，通過上下腔靜脈加入主動脈插管，注射4∶1的心肌保護液，在患者冠狀動脈口或者主動脈根部進行灌注，對患者瓣膜進行機械置換，少數患者進行生物瓣膜置換，對于心臟復跳后心率慢的患者安裝心臟起搏器。

1.3 術后治療方法

術后所有患者均在全麻未醒，帶氣管插管進入ICU病房監護，呼吸機輔助呼吸，用45%～60%的濃度對患者進行供養，以便保證血氧可以充分的氧合，床旁連續心電、血氧飽和度、動脈血壓檢測，及時了解患者生命體征的變化，對患者的精神情況、尿量、腎功能、血小板、血紅蛋白進行及時的監測，對于心臟功能不佳的患者，在術后注射相關藥物，對于心率失常的患者，糾正患者的電解質情況并用胺碘酮或者利多卡因來控制患者的心率，將患者的血糖維持在8～10mmol/L，對于引流液較多的患者及時的進行ACT檢查，必要時進行二次開胸手術，對于術后出現心包壓塞的患者，進行開胸探測，及時監測患者組織和臟器的灌注情況。對于術后情況穩定，引流液正常，可以自主呼吸的患者及時的拔管處理。

2 結 果

根據監測，全部患者的體外循環時間為（92.33±8.75）min，主動脈的阻流時間為（68.11±7.2）min，在所有患者之中，術后由于引流液多進行二次開胸患者共5例，大量心包積液患者5例，惡性心律失常患者3例，肺部感染患者3例，急性腎功能衰竭患者4例[1]。術后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55% ）。

3 討 論

在我國，風濕性心臟病的發病率較高，其中有50%以上的患者發生在左房室瓣及主動脈瓣病變。對于此類患者，目前最有效的治療手段就是瓣膜替換[2]。然而此類患者多因病程長，心肌受累重，心功能差，外科治療較為復雜，雖然隨著體外循環技術的改善，外科手術技巧的提高，病死率逐年下降，但仍有一定的圍手術期病死率。對于瓣膜置換術后患者，特別是重癥患者，除了做好術前的營養改善工作以外，術后早期維持心功能穩定，進一步提高手術療效，減少術后并發癥的發生，降低病死率，仍是目前研究的重點內容。由于術前大部分患者心功能較差，麻醉、開胸以及手術對心肌的創傷較大，因此，在術后的6到12小時常發生低排高阻病理情況，容易出現低心排血量并發癥[3]。及時予以患者血管活性藥物以增加患者的心肌收縮力，降低前后負荷，以便患者可以盡早的渡過低心排期。我們主張在術中停機前即開始給予正性肌力藥和血管擴張藥物，正性肌力藥物通常選用多巴胺5～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·min)，擴血管藥物如硝普納0.3～1.5μg/(kg·min)或硝酸甘油0.5～3μg/(kg·min)，但必須注意血壓的波動。對低心排嚴重者加用腎上腺素0.01～0.2μg/(kg·min)或去甲腎上腺素（0.03～0.30μg／kg.min）甚至主動脈內球囊反搏（IABP）。對于以二尖瓣狹窄為主的瓣膜患者，對術前有重度肺動脈高壓者，術后用多巴酚丁胺、硝普納/硝酸甘油，聯合米力農0.25～0.75μg/(kg·min)泵入，避免肺高壓危象。對于術后出現心律市場的患者，尤其是出現房顫的患者，應該予以乙胺碘呋酮，以便抑制患者房室結的自律，增加患者的心排量；對于術中做過改良迷宮的患者，在術后應該予以胺碘酮來維持患者的心率[4]。

總而言之，對于以主動脈狹窄為主的瓣膜異常，由于患者的左心室肥厚，在術后容易出現頻發室性早搏的情況，一般使用利多卡因，如果利多卡因的治療效果不佳，便可以選擇胺碘酮注射液進行注射，如果患者出現心律失常的情況，看患者有無低鉀血癥以及電解質紊亂的情況，在本組患者中，共有3例患者出現眼中室性心律市場的情況，1例患者由于低血鉀出現心室顫動的情況，因此，在手術，可以予以患者靜脈注射高濃度的氯化鉀，對于頑固性低鉀患者，要注意鎂的補充，將患者的血鉀含量控制在正常的限制內，可以有效的減少術后心率失常情況的產生[5]。

心臟瓣膜患者病程長，病情復雜，體循環和肺循環長期淤血，心、肝、肺、腎等臟器嚴重受累，術中體外循環及主動脈阻斷時間延長，術后易出現各種并發癥。加強心臟瓣膜病瓣膜患者替換術后的監護工作，及時的處理各類并發癥是提高手術成功率，也是減少患者并發癥早期病死率的關鍵。

綜上所述，可以得出以下結論：對心臟瓣膜病患者的手術，特別是重癥患者，提高手術技能、加強術中心肌保護、嚴密術后治療的各種環節，及時處理早期并發癥是提高患者早期生存率的關鍵。

[1] 張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M].2版.北京:人民衛生出版社,1998:269.

[2] 陳忠軍,鐘靈.心胸比對左心瓣膜返流患者左心室擴大預示價值的臨床研究[J].成都醫學院學報,2008,3(3):193-195.

[3] 柳克曄,陳英淳,尤斌,等.重癥風濕性瓣膜關閉不全的圍術期處理[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(1):25-27.

[4] 韓林,張寶仁,朱家麟,等.風濕性心臟病二尖瓣狹窄合并肺動脈高壓者血流動力學特性的變化[J].中華胸心血管外科雜志,2001, 17(1):5.

[5] 郭長英,劉琳琳.成人心臟瓣膜置換術后362例的治療體會[J].臨床論壇,2011,13(4):86.

[6] 隋東虎,劉治全.風濕性心臟病左心室心肌病理改變與術后心功能的關系[J].中國循環雜志,1999,14(4):233-235.

Clinical Treatment of Adult Heart Valve Replacement Surgery 90 Cases

YANG Hui-yan, JI Yan-xia, SONG Yan-yan, QU Chuan-zheng, WANG Yun
(Department of Cardiac Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, Yingchuan 750004, China)

Objective To summarize 90 cases of adult cardiac valve replacement early experiences of treatment, to explore the early survival rate increased after valve replacement measures. Methods 90 cases of patients in 2011 January ～2011 year in August for valve replacement, postoperative stay in ICU, mechanical ventilation, for a number of indicators for monitoring, routine of vasoactive drugs, to maintain blood pressure in the preoperative level, controlling ventricular rate 80～100 times/points. Results Two patients with thoracic bleeding in 5 cases, 5 cases of pericardial effusion, 3 cases of patients with malignant arrhythmia, pulmonary infection in 3 cases, 4 cases of patients with acute renal failure. Early survival in patients with a total of 85 cases of postoperative ( the survival rate was 94.44% ), 5 cases of death (5/90,5.55% ). Conclusion The patients with valvular heart disease operation, especially in critically ill patients, improve operation skills, various aspects of strengthening the intraoperative myocardial protection, close postoperative treatment, timely treatment of complications in early stage is the key to improve the survival rate of patients in early stage.

Valvular heart disease; Replacement; Treatment

R654

B

1671-8194（2013）25-0036-02