多層螺旋CT直接法靜脈造影在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床應用

陳尚遠 湯 泊 任家利 胡曉鳳 章 瑩 周倩茹 周 錦 馬翠平 張海梅

（江蘇省沭陽縣中醫院醫學影像科，江蘇 沭陽 223600）

多層螺旋CT直接法靜脈造影在下肢深靜脈血栓診斷中的臨床應用

陳尚遠 湯 泊 任家利 胡曉鳳 章 瑩 周倩茹 周 錦 馬翠平 張海梅

（江蘇省沭陽縣中醫院醫學影像科，江蘇 沭陽 223600）

目的 探討64層螺旋CT直接法靜脈造影（MSCTV）在下肢深靜脈血栓（DVT）中的診斷價值。方法 對30例臨床懷疑下肢深靜脈血栓行64層CT直接法靜脈造影的患者進行回顧性分析，總結其CT表現及直接法MSCTV對下肢深靜脈的成像優勢。結果 MSCTV以容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity MIP）、多平面重組（multimultiplanar reformation，MPR）、曲面重組（curved planar reformation，CPR）及軸位圖像能更好的顯示下肢深靜脈血栓。結論 多層螺旋CT直接法下肢靜脈造影結合多種后處理技術對下肢深靜脈血栓診斷的敏感性及特異性均很高，具有較高的臨床應用價值。

下肢深靜脈血栓；多層螺旋CT；直接法下肢靜脈造影

下肢深靜脈血栓（DVT）是臨床上常見病，是引發肺栓塞的主要原因之一[1]，90%以上的肺栓塞患者的栓子來自下肢及盆腔深靜脈。下肢深靜脈血栓如不及時治療還會遺留下栓塞后綜合癥，表現為患肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍及感染等。可見對下肢深靜脈血栓的及時診斷意義重大。以往對DVT的影像學診斷主要采取超聲、DSA檢查，但超聲由于受腸氣干擾往往對髂靜脈顯影欠佳。DSA為有創檢查，費用高，造影劑用量大，增加腎損害及靜脈炎的概率。多層螺旋CT下肢靜脈造影可分為間接法下肢靜脈造影和直接法下肢靜脈造影兩種。間接法是經上肢靜脈注入對比劑，根據循環時間進行掃描，當下肢靜脈顯影時對比劑已被稀釋，致使下肢靜脈顯影淺淡，而且下肢動脈、淺靜脈與之同時顯影，影響深靜脈的顯示。我們采用的直接法下肢深靜脈多層螺旋CT造影在DVT診斷中取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2011年1月至2013年3月臨床懷疑DVT患者資料30例，其中男14例，女16例，年齡35～80歲。主要臨床表現為：下肢疼痛、腫脹、淺靜脈顯露、皮溫增高、膚色灰暗等。其中右側11例，左側19例。

1.2 方法

應用GELightspeed64層MSCT進行螺旋掃描，120KV、250mAs，螺距0.984∶1，重組層厚0.625mm。患者仰臥位于掃描床上，雙手上舉抱頭，足先進，在患肢踝關節上方3cm處扎止血帶至掃描結束。止血帶的主要作用一是便于足背靜脈穿刺注射，二是阻斷下肢淺靜脈的血液回流，致使從足背淺靜脈注射的造影劑流入到下肢深靜脈顯影。止血帶的松緊程度以觸摸不到足背動脈的搏動或搏動明顯減弱為準。在患肢足背靜脈穿刺并放置22G套管針，連接雙筒高壓注射器。使用30mL碘海醇（350mgI/mL）按1∶3比例與生理鹽水混合（共120mL），以1.2mL/s的流率注入對比劑，延時50秒后啟動掃描。從肢體遠端向近心端掃描，掃描范圍從踝關節至下腔靜脈遠端。

圖像后處理在GEAW4.4工作站完成，重組方法：容積重組（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）。獲得以上各種重組圖像后結合原始軸位圖像進行分析、診斷。

2 結 果

2.1 MSCT直接法下肢靜脈造影的影像表現

30例中7例未發現下肢靜脈異常，左側下肢深靜脈血栓17例，右側下肢深靜脈血栓6例。正常者下肢深靜脈顯影良好，充盈飽滿，密度均勻，無充盈缺損及狹窄，無明顯側支循環，股深靜脈及髂內靜脈一般不顯影。下肢深靜脈血栓者表現為血管腔內充盈缺損，在MPR、VR圖像上表現為典型“雙軌征”，即靜脈管腔兩邊由線狀高密度對比劑充盈，中心為低密度血栓。節段性狹窄或梗阻，梗阻段遠端靜脈擴張，深、淺靜脈交通支明顯增多，多處側支循環開放。股深靜脈及髂內靜脈分支迂曲擴張，盆腔內側支靜脈把患肢深靜脈內的對比劑引流到對側髂總靜脈。患肢軟組織腫脹，表現為皮下脂肪密度增高，其內見網格樣改變。

3 討 論

MSCTV直接法是診斷下肢DVT的新技術，它與傳統的超聲、DSA檢查比較，更能準確、直觀、立體的顯示血管及病變。MSCTV直接法操作簡單、無創，經足背靜脈注入對比劑，掌握好掃描時機，即可獲得完美的血管圖像信息。該方法應用對比劑濃度低，劑量小，因此不良反應較少。MSCT掃描快，范圍廣，后處理功能強大。可以多角度、多方位顯示病變部位、范圍及側支循環的情況[2]。VR顯示技術可以同時顯示參照結構的影像，對外科的術前準備有重要意義[3]。MPR是一種非常簡便的二維成像方法，CPR可以將不同平面的結構利用手工繪畫的方法顯示在同一層面上。MIP可以更清晰的顯示血管腔內的充盈缺損，更可以多角度觀察。MSCT除了顯示血管病變而且還可以同時了解血管周圍組織情況，對一些血管外壓性病變顯示良好。如血管周圍的腫瘤、淋巴結壓迫所致的靜脈回流不暢，Cockett綜合征[4]（左髂總靜脈前壁受右髂總動脈壓迫，其后方為前凸的骶骨岬或第五腰椎，至左髂總靜脈長期處于狹窄狀態，這也是下肢深靜脈血栓容易發生在左側的原因。）等。另外MSCTV尚可對急、慢性血栓作出鑒別診斷，曲張的靜脈內呈中心性充盈缺損是急性DVT特征，靜脈附壁性充盈缺損或充盈缺損內出現再通征象是慢性DVT特征[5]。

當然MSCTV也有它的不足之處，一就是患側直接法下肢深靜脈造影常見的對比劑“邊流現象”。表現為深靜脈內的對比劑在大靜脈匯合處被不含對比劑的靜脈血液（如：大隱靜脈、股深靜脈、髂內靜脈）稀釋、沖淡，造成密度不均，因而會誤認為是靜脈血栓。但有經驗的醫師還是能夠識別的，“邊流現象”造成的假性充盈缺損多境界不清，無固定形態，呈混雜的密度改變。而血栓的充盈缺損多境界清晰，邊緣光滑，圓形、條狀等，缺損區內密度均勻。當然“邊流現象”可以通過雙側足背靜脈注射對比劑來消除，但那樣操作相對繁瑣，患者接受的對比劑用量增加，也不利于盆腔側支靜脈的觀察。二是在軸位圖像上受重力作用高濃度的對比劑與靜脈血出現分層現象，表現為血管腔下方是高密度對比劑，上方是等密度的靜脈血，它們之間是一液平面。這時沒經驗的醫師會當成充盈缺損。

總之，在DVT的診斷中，MSCTV直接法是一種很好的方法，操作簡單，無創傷，并發癥少。其不受腸氣干擾能清晰顯示髂靜脈病變，能區分引起血管狹窄的原因是管腔內或管腔外因素，能鑒別是急性血栓或慢性血栓。多種后處理功能讓下肢深靜脈血栓顯示更直觀，更清晰。隨著MSCT的廣泛普及，其在DVT診斷中的作用必將被更多的臨床醫師認可。

[1] 崔志鵬,馬愛洪,李天文,等.64排螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈血栓性病變[J].中國醫學影像學雜志,2006,14(3):175.

[2] 黃美萍,梁長虹,曾輝,等.多層螺旋CT靜脈造影診斷下肢靜脈血栓性病變[J].中國醫學影像技術,2004,20(3):402.

[3] Savastano S,Teso S,Corra-S,et al.Muitislice CT angiography of the celiac and superior mesenteric arteries:comparison with arteniographic findings[J].Radiol Med (Torino),2002,103(5-6):456-463.

[4] 施海彬.介入放射學診療策略[M].北京:科學出版社,2008:2.

[5] Sethling MK,Rosen MP,Weintraub J,et al.Spiral CT venougraphy of lower extremity[J].AJR,1994,163(4):451.

R543；R816.2

B

1671-8194（2013）25-0109-02