淺析腹腔鏡手術在泌尿外科的應用

董劍鋒

（遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

淺析腹腔鏡手術在泌尿外科的應用

董劍鋒

（遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

腹腔鏡泌尿外科是現代泌尿外科領域內新發展形成的學科，它專門研究泌尿、男生殖系統疾病在腹腔鏡下使用特殊器械進行診斷和手術的技術。

腹腔鏡手術；泌尿外科；應用

腹腔鏡手術借助于電視腹腔鏡的引導，經腹腔或后腹膜腔途徑，進行顯露、分離、結扎、切除、縫合等操作。它既保留傳統外科技術的基本技巧，又具有腔內泌尿外科的特點[1]。需要配備內鏡等儀器設備，手術者遠距離操作。使患者療效好、創傷小、恢復快。因此，腹腔鏡手術在泌尿外科的應用是繼腔內泌尿外科手術后又一個重大的變革。

1 精索內靜脈結扎術為例

用腹腔鏡在泌尿外科可施行的常見盆腔手術有盆腔淋巴結切除、精索內靜脈結扎、腹腔內隱睪切除、根治性前列腺切除等。以精索內靜脈結扎術為例，傳統的方法是由腹股溝或由后腹腔開放性手術，將曲張的精索內靜脈結扎，有手術瘢痕者需花費一定時間分離靜脈叢并保留輸精管。若患者患雙側靜索內靜脈曲張癥，則需作兩側下腹部切口[2]?，F在，經腹腔途徑腹腔鏡下施行靜索內靜脈結扎術，既簡單、安全，又痛苦少，恢復快，療效好。

精索內靜脈結扎術適應證，原發性精索內靜脈曲張伴下墜疼痛、或不育，或睪丸萎縮，尤適合于雙側精索內靜脈曲張者；設備與器械，腹腔鏡盆腔手術設備與器械；特殊器械，施夾鉗及鈦夾若干；術前準備，常規術前準備：彩色多普勒超聲波、核素99mTc-RBc陰囊顯像、精液分析、性激素測定；麻醉與體位，全麻或連續硬膜外麻醉。頭低仰臥位，傾斜15°～30°。術前留置雙腔氣囊導管引流尿液；手術操作，經腹腔途徑，一般選擇3個點作為腹腔鏡和操作入口。臍下緣1cm處為氣腹和腹腔鏡入口，第二、三個人口分別取恥骨聯合與臍的中點，以及McBurney’s點。在腹腔鏡下電視監視器圖像顯示曲張精索內靜脈由內環處腹膜下向頭側走行，若牽拉患側睪丸，精索內血管會隨之活動。曲張的靜脈較正常為粗大，呈藍色，可有一支或數支。精索內動脈較細，呈淺灰色，有搏動，不易識別。輸精管在內環處與精索內血管分叉而走向下方進入膀胱后。用抓鉗提起并用微型剪剪開精索內靜脈所在部位前的后腹膜，用抓鉗分離，并完全游離出一段約1.5cm精索內靜脈，使用施夾鉗上鈦夾，一般使用3枚鈦夾。若雙側精索內靜脈曲張，則可經同一個腹腔鏡完成雙側精索內靜脈的高位結扎。排盡腹腔內CO2氣體[3]。拔除各套管及其他器械、縫合傷口皮下組織，消毒膠布粘貼傷口；術后并發癥，皮下氣腫，腸道、神經和血管損傷等；術后處理，手術后即拔除導尿管。24h后可起床活動，術后3～5d出院。

2 以單純性腎囊腫為例

用腹腔鏡經腹腔或后腹腔途徑可施行腎囊腫去頂、腎切除、腎固定、腎盂成形、腎盂切開取石、輸尿管切開取石、腎上腺良性腫瘤切除等。以單純性腎囊腫為例，過去經常采用經皮穿刺抽去囊內液體后注入硬化劑消除囊腫和經腰部切口進行腎囊腫去頂術。前者以腎中下極囊腫為宜，創傷雖小，但治療效果不理想，后者手術成功率幾乎可達100%，但腰部手術創傷較大，恢復需較長時間?，F在，以腹腔鏡經后腹腔途徑施行腎囊腫去頂術安全、有效。此法對患者創傷小，痛苦少，恢復快，適用于有癥狀的單純性腎囊腫，它比傳統方法更簡單而有效。目前采用手輔助裝置的方法，可以擴大手術的適應證，更為安全。

適應證，單純性腎囊腫，直徑為5cm以上，合并有腰痛、血尿、感染、腎盞或腎盂受壓，或高血壓等；設備及器械，腹腔鏡腎臟手術設備與器械；特殊器械，電鏟、超聲刀、灌洗吸引管；術前準備，常規術前準備：B超檢查、尿路X線平片及靜脈腎孟造影、CT檢查、術前晚灌腸一次或口服導瀉劑；麻醉與體位，全麻，取90°側臥位，腰部墊枕；手術操作，經后腹腔途徑，操作步驟有3點：①后腹腔的形成有兩種方式即閉合式或開放式。閉合式利用腰部解剖特點由背部筋膜處進入后腹腔，它使肌肉的損傷更小。開放式在髂骨后髂上2cm與腋后線交界處作一個2cm長的切口，由此處伸入一個手指鈍性分開腰部肌肉，分離腎周圍脂肪組織，然后再建立后腹腔。這種方法創傷較閉合式增加，且易漏氣，但術者容易掌握。閉合式對操作者即技術和心理要求較高，有一定的難度[4]、它是一種完全的腹腔鏡手術。②整理后腹腔和顯露腎臟。利用腹腔鏡在后腹腔內進一步拓展空間，識別腰大肌、腹膜、腎臟、輸尿管和有關血管的位置。先后置人第二、三支套管，一般在腋后線、第12肋下和同一水平的腋中線處。剪開Gerota筋膜，分離腎周圍脂肪組織，顯露腎臟，此步驟對閉合式方法十分重要。③腎囊腫去頂。用抓鉗分離囊腫與周圍的粘連，提起囊腫頂部，距離腎實質邊緣約5mm處用電鏟或超聲刀將囊腫壁切除，并電灼止血，吸盡囊內淡黃色、清亮液體，仔細檢查無活動出血點后，經10mm套管置入乳膠引流管。最后排盡后腹腔內CO2氣體，拔除各套管及其他器械，縫合傷口皮下組織，固定乳膠引流管，消毒膠布粘貼傷口。切除之囊腫壁送病理檢查；術后并發癥，皮下氣腫，腹膜、腸道及大血管損傷，腎周圍血腫等；術后處理：①全麻后常規護理。②嚴密觀察血壓變化。③術后3d左右拔除乳膠引流管。④應用適量抗生素；⑤術后24h起床活動，第3天恢復正常生活，術后5～7d出院。

3 綜 述

近幾年來，腹腔鏡手術已迅速地成為泌尿外科一種流行的手術方式，其適用的范圍不斷發展，目前已有20余種泌尿外科腹腔鏡手術。其中腹腔鏡下腎上腺手術已成為治療腎上腺良性腫瘤的“金標準”。探究其原因有3點：首先此類手術的療效與傳統手術同樣令人滿意。其次，患者所受痛苦減輕，傷口僅為3～4個鑰匙孔大小，手術安全而并發癥發生率低。第三，此類手術大大地縮短住院日，患者在短時間內可以康復，節省許多社會成本。因此，隨著腹腔鏡設備與器械的不斷更新和完善，并與其他高科技結合，以及術者臨床經驗的不斷積累，腹腔鏡手術將會更加廣泛地應用于泌尿外科各種疾病的治療。腹腔鏡技術與醫用機器人聯合應用可以做更加復雜與精細的手術，使腹腔鏡手術具有更加廣闊的應用前景。

[1] 張建文,王共先.腎癌腹腔鏡手術的研究進展[J].江西醫藥,2010, 45(1):63-65.

[2] 郝凱.保留腎單位的手術治療腎腫瘤18例分析[J].醫藥論壇雜志,2010,31(17):17-18.

[3] 余閆宏,肖民輝,李偉,等.選擇性腎段動脈阻斷的后腹腔鏡腎部分切除術[J].云南醫藥,2011,32(3):333-335.

[4] 周國洋,徐步惠,繆玉龍.無氣腹腹腔鏡腎部分切除術[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):183-184.

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1671-8194（2013）25-0275-02