無痛人流術的應用進展

彭運梅（綜述） 韋育紅（審校）

（廣西貴港市港北區計劃生育服務站，廣西 貴港 537100）

無痛人流術的應用進展

彭運梅（綜述） 韋育紅（審校）

（廣西貴港市港北區計劃生育服務站，廣西 貴港 537100）

人工流產術是避孕失敗后終止早期妊娠的有效的常用的補救措施，然而普通人工流產術術中會給患者造成不同程度的疼痛，易引起各種并發癥。隨著醫療技術水平的不斷發展，人們生活水平的不斷提高，患者對手術的需求除了達到終止妊娠外，還要達到無痛的人性化。由于無痛人工流產術既能使患者無緊張、恐懼、躁動和疼痛，又能使醫師在沒有干擾的情況下實施手術，減輕了醫師的心理壓力，從而更好地完成人流手術的操作，因此無痛人工流產術已深受醫師和患者的歡迎。

人工流產術；無痛人流術；麻醉；異丙酚

人工流產（人流術）是避孕失敗的一種補救措施，傳統人流術造成的痛苦及術中術后并發癥的發生使廣大女性對人流術產生恐懼和焦慮心理[1]，另外術中因為刺激迷走神經興奮會導致心動過緩、血壓下降、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗等癥狀，重者可引起休克危及生命[2]；同時由于術中對患者的擴宮及吸宮引起的疼痛，使患者煩躁、扭曲，嚴重地影響手術醫師的操作。因此使患者在安全無痛條件下手術，盡量避免術中術后并發癥的發生，一直是臨床醫師和患者期待解決的問題。隨著臨床技術的不斷提高，無痛人流技術因其起效快，鎮痛作用強等優勢，逐漸被人們認同，已在臨床上廣泛應用[3]。目前實施無痛人流術的方法很多，現綜述報道如下。

1 無痛人流術概念

無痛人流術是采用藥物麻醉的方法，包括氣體吸入麻醉及靜脈麻醉等，使患者在手術中沒有疼痛感或處于睡眠狀況，利于術者順利完成人工流產術的過程。

2 無痛人流術的方法

2.1 氣體吸入麻醉無痛人流術

最有代表性的為笑氣吸入麻醉法。笑氣學名氧化亞氮，是一種無色有淡甜味的惰性氣體，化學性能穩定，不易燃燒爆炸，通過抑制神經遞質釋放和神經沖動傳導產生藥理作用，對呼吸道無刺激，不與血紅蛋白結合，對器官功能無損害[4]。馬麗娟報道笑氣、芬太尼-丙泊酚兩種麻醉下人工流產術鎮痛效果臨床觀察[5]，方法分為A、B組，A組為芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉法無痛人流術，B組為吸入笑氣麻醉法無痛人流術，觀察兩組的臨床效果，結果術中鎮痛效果A組較B組明顯提高；術后患者下腹痛感A組較B組減輕；宮口擴張松馳效果A組較B組高，差異均有統計學意義（P＜0.01）。結論笑氣無痛鎮痛效果不穩定，有明顯個體差異性，因此目前臨床應用已減少。

2.2 靜脈注射異丙酚麻醉無痛人流術

異丙酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，國內外研究資料均有報道，丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產時，麻醉效果確切，患者無術中疼痛記憶[6]。羅冬玲報道無痛人工流產術的臨床研究[7]，方法分為異丙酚組、仕泰栓和傳統組，其中異丙酚組術前禁食6h，禁飲4h。術前建立靜脈通路，心電監護測血壓、血氧飽和度、心率、呼吸下，由麻醉師靜脈推注異丙酚2.5mg/kg，1～2min推注完畢，睫毛反射消失，受術者迅速進入睡眠狀態后進行手術操作。如術中患者出現肢體不自主扭動或手術時間延長，追加異丙酚2～3mL。仕泰栓組受術者術前用仕泰栓1枚塞入肛門內，30min以后即可進行手術。傳統組采用傳統擴宮法，不用任何藥物進行人流術。觀察3組的鎮痛效果、宮頸擴張情況、人流綜合征、陰道出血量、手術時間，結果3組鎮痛有效率比較，以異丙酚組最高，仕泰組次之，傳統組最低，差異均有統計學意義（P＜0.01）；宮口松馳程度異丙酚組宮口完全松馳能夠順利通過6號吸管占100%，仕泰組占 93.3%，傳統組75.0%，異丙酚組與傳統組相比較差異有統計學意義（P＜0.05），3組中人工流產綜合征發生率異丙酚組和仕泰組與對傳統組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。3組的出血量及手術時間比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。結論異丙酚組鎮痛效果確切，完全無痛有效率100%，未見有人流綜合征發生。其缺點是異丙酚對呼吸及循環系統有一定的抑制作用[8]、無宮頸松弛作用[9]，必須有專人看管，麻醉師監護，以保證手術順利進行。

2.3 靜脈注射芬太尼+異丙酚麻醉無痛人流術

芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強效麻醉鎮痛藥，其鎮痛效果是嗎啡的80～100倍。胡定鳳報道芬太尼聯合異丙酚靜脈實施無痛人流術200例的臨床分析[10]，方法分為2組，Ⅰ組術前禁食4～6h，開放上肢靜脈，用多功能監護儀監護，鼻導管吸氧，由專職麻醉醫師依次注射芬太尼0.05mg+丙泊酚1.5～2.0mg/kg，并根據患者手術刺激的反應可適當追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，Ⅱ組常規消毒外陰陰道及宮頸后，于宮頸3點和9點處進針，回抽無血后注入2%的利多卡因1mL，1min后行人流手術，觀察兩組的疼痛和恐懼、人流并發癥及合并癥、宮頸松弛程度，結果Ⅰ組芬太尼+異丙酚鎮痛效果完全無痛達100%，且表情無痛苦，Ⅱ組鎮痛效果明顯降低，兩組比較有統計學意義（P＜0.01）；Ⅰ組宮頸松弛程度良好，Ⅱ組宮頸松弛度明顯減低，兩組比較有統計學意義（P＜0.01）；Ⅰ組人流綜合征發生率低，Ⅱ組人流綜合征發生率明顯增高，兩組比較有統計學意義（P＜0.01）。結論芬太尼鎮痛作用產生快，持續時間短，蘇醒快[11]，經肝臟代謝體內無蓄積，可使丙泊酚血藥的濃度升高，彌補其鎮痛作用較弱的不足，兩者配伍能抑制迷走神經興奮，減少對迷走神經的過渡刺激，其鎮痛作用可有效防止患者的惡心嘔吐，避免人流綜合征的發生。其缺點芬太尼只是麻醉鎮痛藥，靜注用量控制嚴格，雖鎮痛作用產生快但持續時間較短，芬太尼對呼吸的抑制作用雖弱于嗎啡，但靜脈注射過快則易抑制呼吸，有成癮性，劑量過大可加重異丙酚的呼吸抑制[12]。

2.4 靜脈注射丙泊酚麻醉聯合應用米索前列醇無痛人流術

臨床監測資料顯示，宮頸擴張不良是無痛人流術中普遍存在的一個問題，常影響手術的順利進行[13]。異丙酚靜脈麻醉用于人工流產，能從根本上解決受術者痛苦，但也存在一定的不足之處，異丙酚鎮痛效果雖然好，但可使子宮平滑肌張力下降即子宮變軟，且無宮頸松弛作用，鎮痛時間短（3-5min）[14]。宮頸擴張不良是無痛人流術中較常見的問題，尤其是年齡小宮頸發育不成熟患者或初孕婦、瘢痕子宮、宮頸物理治療后等，宮口堅硬擴宮困難，麻醉狀態下強制性機械擴宮可致患者不自覺的劇烈扭動，造成子宮穿孔，宮頸裂傷等，同時手術時間的延長，靜脈麻醉藥量的增加，會降低無痛人流術的安全性。米索前列醇為前列腺素類藥物，可以引起子宮平滑肌收縮，對妊娠子宮作用更加明顯，同時還能抑制子宮頸膠原纖維的合成，使宮頸軟化松馳，目前有資料報道，米索前列醇在人工流產給藥途徑有：口服舌下含服、陰道上藥[15]等方法。故許多學者進行靜脈注射麻醉聯合米索前列醇應用于無痛人流術收到良好效果。馭云，李英報道丙泊酚配合陰道放置米索前列醇用于無痛人工流產的臨床觀察[16]，方法分為治療組和對照組，治療組術前2h陰塞米索前列醇0.4mg，對照組術前不用米索前列醇，兩組均予丙泊酚靜脈注射麻醉，結果治療組的宮頸軟化度較對照組明顯好、手術時間和術中出血量治療組較對照組降低（P＜0.05）。

2.5 靜脈注射丙泊酚麻醉聯合應用曲馬多無痛人流術

丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產時，麻醉效果確切，但單獨應用丙泊酚需用量常過大易出現呼吸抑制、術中躁動、術后宮縮痛等。黃澎，李小蘭，韋育紅報道了丙泊酚聯合曲馬多在無痛人流中的效果觀察[17]，收到良好效果。方法分為A組和B組，兩組均為丙泊酚靜脈麻醉，且術前2h均肛塞米索前列醇片0.4mg，B組加用曲馬多1mg/kg，結果B組術中鎮痛效果較A組提高，B組的丙泊酚用量較A組減少，清醒時間和離院時間B組較A組縮短（P＜0.05）。

2.6 靜脈注射異丙酚麻醉聯合應用地西伴無痛人流術

孕婦對人流術往往存在有恐懼心理，造成過度精神緊張和焦慮，痛閡下降，對疼痛過于敏感，會加大麻醉藥的用量，因此無痛人流術前孕婦的鎮靜很重要。彭運梅，韋育紅，李小蘭報道異丙酚聯合地西伴在無痛人流中的療效分析[18]，收到良好效果。方法分為研究組和對照組，研究組先緩慢靜注安定10mg，約3～5mim患者進入嗜睡狀態后再靜注異丙酚以10mg/s速度推注，待患者完全入睡，睫毛反射消失后，即開始手術，術中根據患者對手術中刺激的反應情況，追加異丙酚用量，直至手術完畢。對照組單純靜注異丙酚，按研究組的方法靜注異丙酚。結果研究組的平均手術時間及術后清醒時間較對照組明顯縮短；研究組的平均異丙酚用量明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 可視無痛人工流產術的應用

傳統的人流手術是憑術者的操作經驗和手感對宮腔進行盲目的吸刮，在妊娠早期，孕囊發育不大時無明顯手感，手術無具體目標，需反復吸刮，對宮腔損傷較大，還可能出現漏刮、刮宮不全、子宮穿孔，甚至導致不孕不育、宮腔粘連等。隨著醫學的發展，許多醫院已開展可視無痛人流術。可視無痛人流術就是在無痛及可視技術引導下進行，包括：①傳統腹部B超引導下的機械吸刮術；②陰道B超引導下行可視無痛人流術；③內窺無痛可視人流術；④宮腔鏡用于無痛人流術。目前大多數醫院開展的是陰道B超引導下行可視無痛人流術，而較先進和超前的為新型B超監視手術儀（如SON700）可視人流，這種是在全程超導下，采用特別精巧探頭與特制窺器相結合，在監視器上顯示宮腔內情況后，對準孕囊行準確無誤的吸刮術，實現了真正全程可視操作，操作時間短、精確度高，真正達到可視宮腔操作，提高手術的安全性，減少或避免并發癥的發生[19]。

綜上所述，隨著臨床技術的不斷深入發展，人民生活水平的不斷提高，人流術中鎮痛的問題日益受到醫患的重視，無痛人流術在臨床上已得到廣泛開展。療效較確切的無痛人流術是靜脈注射麻醉藥，能使孕婦處于睡眠狀態，感覺舒適，全身放松，利于手術的順利完成。其中異丙酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，患者能快速喪失意識，麻醉過程平穩，效果確切，重復用藥不產生蓄積作用，因此近年來，很多醫院采用異丙酚為主的靜脈麻醉無痛人流手術。但是單純應用異丙酚靜脈麻醉療效欠佳，故可以根據醫院的具體情況聯合用藥。由于無痛人流是使患者處于麻醉狀態，術中幾乎無疼痛感覺，同時因異丙酚無宮口松弛作用，遇到擴宮困難者，若不慎穿孔，很難發現，因此技術要求高；同時因擴宮困難往往會延長手術時間，增加異丙酚用量，除了加重患者經濟負擔外，還會增加麻醉藥物的中毒發生如血壓下降、呼吸暫停等并發癥，所以手術操作要輕柔，對于初孕婦、瘢痕子宮、宮頸堅硬難予擴張者，可于術前2～4h加用米索前列醇以提高手術的安全性。

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1671-8194（2013）25-0066-02