老年肺炎的危險因素分析及合理使用抗生素的綜述

巴 黎

（鄭州大學第二附屬醫院普內科，河南 鄭州 450000）

老年肺炎的危險因素分析及合理使用抗生素的綜述

巴 黎

（鄭州大學第二附屬醫院普內科，河南 鄭州 450000）

肺炎為老年常見病之一，臨床癥狀多不典型，往往容易漏診或誤診，肺炎的嚴重程度隨著年齡的增長而加重，病死率高，老年肺炎半數以上以細菌感染引起，條件致病菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等比青年人多見，老年重癥鏈球菌感染病死率高于年輕人3～5倍，所以對老年肺炎更應及時診斷、正確治療，積極預防并發癥，改善預后。

老年肺炎；危險因素；抗生素

肺炎是由多種病原體的原發或繼發性感染而引起肺實質性炎癥。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發病率很高，自抗生素使用以來，肺炎的預后已大為改觀，但病死率仍高達5.6%～23.3%，在各種致死病因中占第5位[1]。有人統計，我國每年肺炎患者達250萬，其中老年患者占11.8%～20%，死于肺炎者12.5萬。老年人占70%[2]。所以積極預防及治療老年肺炎，減少病死率更顯得尤為重要。本文就肺炎的危險因素及如何安全有效地使用抗生素進行分析和闡述。

1 老年易患肺炎的危險因素：

1.1 免疫功能低下

老年人免疫系統雖年齡增長而衰退，免疫衰老是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。60歲以上的老年人不僅外周血T淋巴細胞為青年人的70%左右，而且功能也發生異常。老年人呼吸道分泌型IgA下降，總補體活性，血漿纖維結合素含量均有所下降，所以是老年人免疫功能下降、防御功能減退，使呼吸道防御微生物、內毒素和其他抗原性物質侵入黏膜層的能力下降，易引起呼吸道感染。

1.2 解剖結構與肺功能變化

老年人支氣管黏膜及鼻腔黏膜萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化，吞咽與聲門關閉動作常不協調增加吸入危險，病原體易進入下呼吸道；氣管纖毛運動減弱，肺組織彈性減退，不能很好地將從外界、口腔和上呼吸道進入下呼吸道和肺泡的塵埃、分泌物等及時排除，使細菌進入下呼吸道而產生肺炎。

1.3 口腔部細菌寄殖增加

健康年輕人口咽部可有多種細菌，正常情況下唾液中的酶蛋白及分泌型IgA能阻止細菌粘附在黏膜表面，而是在黏膜上的分泌物粘著，隨分泌物被清除。老年人喉咽黏膜萎縮，感覺減退，咽縮肌活動能力減弱，會厭反射功能減退，常引起吞咽功能障礙，使食物易嗆入下呼吸道，口咽部的寄殖菌更易進入下呼吸道而發生肺炎。

1.4 各種慢性病合并癥增多

慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合癥、糖尿病等多種慢性病致長期臥床，活動受限，氣道分泌物排出困難，反復發生肺部感染。

2 常見病原體

2.1 老年社區獲得性肺炎（CAP）：以肺炎鏈球菌感染為多見，IDSA/ ATS和我國指南均指出：無論是門診還是住院患者CAP最常見的致病菌都是肺炎鏈球菌，可占40%～60%，混合感染占30%[3]。其次為嗜血流感菌肺炎、克雷伯肺炎桿菌、化膿性鏈球菌等。

2.2 老年醫院獲得性肺炎：革蘭陰性桿菌肺炎常見，約占50%～70%，其中綠膿桿菌（48%）、克雷伯桿菌（17%）、大腸桿菌（9%）；金葡菌占16%。

2.3 其他為厭氧菌、軍團菌等以及病毒感染。

3 治 療

3.1 抗菌藥物的合理應用

抗生素應用合理是非常關鍵的，應用不好，會加重病情，因此選用抗生素必須注意以下幾個問題：①由于老年人組織器官衰退，免疫功能低下，病原菌的殺滅主要依靠殺菌作用。因此老年人宜用殺菌劑，如青霉素類（如青霉素）、頭孢菌素（如頭孢唑啉鈉）、喹諾酮類（如環丙殺星）等。②老年血漿白蛋白減少，用藥后血中游離藥物濃度增高；腎功能減退，肝臟代謝解毒功能下降；排泄減慢，半衰期延長；易發生毒副作用，應慎用氨基糖甙類，如病情需要一定要用則減量使用，延長給藥間隔時間；對于時間依賴性藥物如青霉素類、1～3代頭孢類建議給藥時縮短間隔，盡量延長血藥濃度，超過MIC的時間。③老年人胃酸分泌減少，腸蠕動減弱，易影響藥物的吸收，對中、重癥患者，應采用靜脈給藥為主，病情好轉后改口服。④及早確定病原學診斷，根據致病菌及藥物敏感度測定，選擇用藥。⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎疾病，故給藥方法途徑選擇適當。用藥時間應長，防止反復。一般體溫下降，癥狀消退后7～14d停用，特殊情況，如軍團菌肺炎用藥時間可達3～4周。急性期用藥48～72h無效者應考慮換藥。

3.2 抗生素的選擇

3.2.1 老年肺炎必須及早合理運用抗生素，能降低老年肺炎的病死率，在致病菌為明確之前可采用經驗性治療。

①如考慮為老年社區獲得性肺炎（CAP）：仍以肺炎鏈球菌為常見的致病菌進行治療，輕中度患者可選用青霉素或一代頭孢抗菌素。重度肺炎者可給予第三代頭孢，如頭孢他啶、頭孢哌酮，氨芐西林加紅霉素或環丙沙星。②如考慮為院內獲得性肺炎：治療主要針對革蘭陰性菌兼顧革蘭陽性菌，尤其是金黃色葡萄球菌，可在腎功能良好的情況下，使用第二代或第三代頭孢聯合氨基糖甙類。③如疑有支原體感染可使用大環內酯類抗生素，如羅紅霉素、阿奇霉素。

3.2.2 致病菌確定后：應根據病菌種類及藥敏結果選擇用藥

①綠膿桿菌性肺炎：易產生耐藥性，故主張聯合用藥。通常選用妥布霉素配伍羧芐青霉素靜點；第三代頭孢如頭孢哌酮對綠膿桿菌也有很強的治療作用；環丙沙星聯合半合成青霉素或第三代頭孢，治療綠膿桿菌感染效果更佳。②克雷伯桿菌肺炎：病死率高達20%，對多種抗菌素耐藥，治療較困難。頭孢加氨基糖甙類抗生素首選，如頭孢呋肟與丁胺卡那霉素合用；也可選用氨基糖甙類與半合成青霉素配伍；對于高齡老人。為防止腎功損害，也可用半合成青霉素合用第二代或第三代頭孢菌素。

綜上所述，對于老年肺炎，因缺乏典型的癥狀和體征，加之合并癥和并發癥較多，而導致病死率增高，所以在使用抗生素當中，一定要到早期、準確、安全、有效，并根據老年人的自身特點和病原體合理選用抗菌藥物。

[1] 李浩.實用老年診斷與治療[M].北京:科學技術文獻出版社,2002; 257.

[2] 杜振芳.實用老年病診療[M].石家莊:河北科學技術出版社,2005; 123.

[3] 孫鐵英.老年人CAP的治療[J].中國實用內科雜志,2005,25(11): 1051-1052.

R563.1

A

1671-8194（2013）19-0075-02