癲癇持續狀態的診斷與治療

何文娟 謝 輝

（湖南郴州市第一人民醫院康復科，湖南 郴州 423000）

癲癇持續狀態的診斷與治療

何文娟 謝 輝

（湖南郴州市第一人民醫院康復科，湖南 郴州 423000）

癲癇持續狀態是一種以反復或持續的癲癇發作為特征的病理狀況，是常見的威脅生命的醫學急癥之一，需緊急處置。臨床醫師及時準確的診斷，正確治療措施的采取，以及抗癲癇藥物的合理使用可以盡快、盡早、有效地終止發作，預防復發及并發癥，降低致死、致殘率。本文就癲癇持續狀態的診斷及治療進行綜述。

癲癇持續狀態；診斷；治療

癲癇持續狀態（status epilepticus，SE）是一種重要的神經學急癥，可因高熱、循環衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。SE發病率依據人群種族的不同而存在差異。流行病學調查顯示：美國SE的年發病率為（18.3～41）/10萬，歐洲為（10.3～17.1）/10萬，中國為（41～61）/10萬，造成了較高的社會負擔[1-4]。在半數情況下SE既往無癲癇病史，常由急性腦病引起，包括腦外傷腫瘤，腦血管病，急性藥物中毒，顱內感染和代謝疾病等；已確診癲癇病的患者則主要是突然停藥、換藥、減藥或漏服藥物等誘發。其他如過度疲勞、孕產和飲酒等也可誘發，個別病人誘因不明，誘因也依據人群種族的不同而存在差異。

1 定義及分類

SE有許多不同定義，現在常用的定義是：持續30min以上的癲癇發作或者出現2次以上的癲癇發作而在發作期間沒有意識的恢復。

任何一種癲癇發作均會發生持續狀態，其主要分類如下：①全面性發作SE：主要指全身強直-陣攣性SE、強直性SE、陣攣性SE、肌陣攣性SE及失神SE；②部分性發作SE：主要指邊緣葉性SE，單純部分運動性SE及偏側抽搐狀態伴偏側輕癱。其中以全身強直-陣攣性SE和單純部分運動性SE最多見，而全身強直-陣攣性SE最危險。

2 病理生理改變

SE中神經元持續放電，海馬不斷被激活，γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）介導的抑制性突觸傳遞減少，經N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體介導，興奮性氨基酸-谷氨酸過度釋放，各種神經毒性代謝中間產物儲積，對海馬杏仁核，小腦，丘腦，大腦等部位的神經元產生興奮毒性損傷。反復發作造成神經元的不可逆性損傷和死亡。同時大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加，腦內ATP儲存耗盡，造成鈉泵功能障礙，大量鈣離子內流形成鈣超載，進一步加重腦損傷。

驚厥性SE時，有強烈而持續的肌肉抽動，導致體內氧和能量耗竭，造成乳酸中毒，血pH值顯著下降等電解質紊亂，代謝性酸中毒；呼吸急促甚至衰竭導致嚴重缺氧，造成心、腦及全身重要臟器缺氧性損害；橫紋肌溶解癥和肌紅蛋白尿，可能導致腎功能衰竭發生[5]；血兒茶酚胺水平急驟升高繼發心動過速，心律失常，肺動脈及左心房壓明顯升高甚至發生嚴重肺水腫；肌肉極度收縮直至耗竭以及中樞交感神經興奮導致高熱；此外還伴有外周血白細胞計數升高，?？蛇_12.7～28.8×109/L，低血糖休克等，這些變化造成周圍器官或多系統的損傷，增加SE的殘廢率，甚至病死率。

3 診 斷

SE診斷首先需判斷是否是癲癇，其次要確定其發作所屬類型，最后找出病因或腦損傷部位。詳細、完整、準確、清晰的病史、臨床特征、體格檢查、腦電圖檢查及有關實驗室檢查是最重要的診斷依據。對于只見發作，多種檢查結果均顯示無異常的患者，主要依據臨床表現，典型的發作對確定診斷有決定性意義，而對于沒有典型發作的患者，臨床診斷有賴于詳盡的病史詢問與體檢；腦電圖檢查對SE診斷和分型有不可取代的重要作用。

全身性驚厥性SE發作間期意識喪失才能診斷；部分性發作SE可見局部持續性運動發作長達數小時或數天，無意識障礙；邊緣葉SE、自動癥持續狀態均有意識障礙，可伴精神錯亂、事后無記憶等。

4 治 療

4.1 治療原則及目的

SE治療首先應明確患者存在癲癇發作，對可疑的病例不能應用抗癲癇藥物治療，單一的全身性發作可完全恢復可不進行治療。一旦確診為SE，應該開始緊急綜合治療，特別對于全身強直-陣攣性SE需要強有力的治療。目的是盡快終止SE，包括行為發作和電生理上的發作，避免發作引起的神經元損害，徹底從持續發作中康復；防止再發；確定并去除 SE 的誘發因素；減少并治療并發癥。

4.2 一般治療

一般治療初始措施應著重于維持通氣、呼吸和循環的穩定。保持患者呼吸道通暢和供氧很重要，根據呼吸道情況必要時進行氣管插管或氣管切開，監測患者血壓及脈搏，進行血氣分析。抽血化驗血漿中各化學指標和抗癲癇藥物的濃度。建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。如果懷疑SE的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時，測指尖血糖，發現明顯的低血糖時靜脈補充50 mL混有100mgVitB的25%葡萄糖溶液，以防止Wernicke's腦病[6]。維持生命功能，預防和控制并發癥，處理腦水腫，預防腦疝，及時治療酸中毒，呼吸循環衰竭，高熱，感染和糾正水電解質失調等?；颊咔闆r穩定后進行腦部CT掃描，如果成像正常則抽取腦脊液進行檢查，以排除中樞神經系統感染。

4.3 藥物治療

藥物治療的目標是快速終止行為發作和電生理上的發作，控制SE藥物都應靜脈給藥。許多抗癲癇藥物（antiepileptic drugs，AEDs）均可用于治療SE，如苯二氮類、苯妥英鈉、磷苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、副醛、硫噴妥鈉、異丙酚、左乙拉西坦等。

苯妥英鈉是治療SE最有效的藥物之一，其溶液與5%葡萄糖混合時易產生沉淀，與生理鹽水混合卻不會出現這種情況。成人苯妥英鈉初始輸液需20～30min，起效較慢。輸注速度不能超過50mg/min，特別是老年人速度需降至20～30mg/min，成人劑量為15～18mg/kg。其主要優點是無鎮靜作用，相對較少的呼吸和大腦抑制，但是低血壓常見，還會發生一些潛在的嚴重副作用。

磷苯妥英鈉1996年被FDA批準用于SE的治療，是苯妥英鈉的水溶性前體藥物，靜脈注射后8～15min完全轉化成苯妥英鈉。磷苯妥英鈉具有優良的生物利用度，由肝臟代謝，半衰期為14h，其轉化速度取決于年齡，種族及性別等；肝腎功能受損或低蛋白血癥患者，應減少10%～20%的劑量。磷苯妥英鈉與苯妥英鈉一樣用于治療急性局部和全身強直臨床發作，劑量濃度和輸注速度以苯妥英鈉等效性（phenytoin equivalent，PE）表示。磷苯妥英鈉的起始劑量為15～20mg PE/kg，輸注速度為150mg PE/min（是靜脈注射苯妥英鈉的3倍）。磷苯妥英鈉可肌內注射，但30分鐘后才能達到起效劑量。

丙戊酸鈉1997年被FDA批準用于SE的治療，對于需要快速到達治療劑量，應用二線AEDs無效，及無法自行口服且不支持人工插管的患者采用靜脈注射給藥，起始劑量為30mg/kg，輸注速度為3～6mg/（kg·min）[9]，若已口服丙戊酸鈉時，則可根據口服劑量酌減。其具有廣譜、耐受性好、無呼吸抑制及降壓的不良反應，可用于失神和肌陣攣SE。

副醛不是抗驚厥的首選藥物，一般在SE早期常規的AEDs靜脈注射困難或禁忌或證明無效時替代安定用于治療SE。通常采用直腸或肌注給藥，起效快，作用維持數小時，較安全，但癲癇發作初步控制后易復發。常采用等體積生理鹽水或植物油稀釋后，50%副醛溶液10～20mL/次（兒童劑量為0.07～0.35mL/kg）保留灌腸或臀部深處注射，注射時避開坐骨神經，以免造成永久性損害，15～30min后重復給藥一次；靜脈注射采用5%葡萄糖稀釋的5%副醛溶液，只供急診時使用。

硫噴妥鈉為超短時作用的巴比妥類麻醉劑，控制驚厥，靜注起效快，使用時必須備以氣管插管、呼吸機。本藥水溶液放置時易水解，干粉密封于安瓶中，臨用前配制溶液，混入生理鹽水中連續輸注。用法：首先20s注入100～250mg，然后每2～3min注入50mg直至癲癇發作得到控制，再以3～5mg/（kg·h）靜脈滴注維持，持續至癲癇發作終止后12h，甚至更長，然后緩慢停藥。維持時間超過24h，應采用血藥濃度監測控制劑量。硫噴妥鈉最棘手的副作用是持續低血壓，且很多情況下需要升壓治療。硫噴妥鈉易于蓄積，也可引起超敏反應。心、肝、腎功能不全的中老年患者慎用。

異丙酚為快速強效的非巴比妥類麻醉劑[10]，廣泛用于控制難治性SE，目前歐美的幾個SE治療指南中已經推薦其用于治療難治性SE。其具有高親脂性，且能從血液到中樞神經系統和周圍組織快速分布，因而起效快，持續時間短。用法：首先以2mg/kg靜脈輸注，如癲癇發作控制不好，可重復給藥，然后以5～10mg/kg/h靜脈滴注維持至癲癇發作緩解后12h，緩慢停藥。中老年人，應降低劑量。本藥會導致嚴重的呼吸及大腦抑制，使用時必須監測血壓，心電圖，脈搏氧飽和度，同時備好人工通氣裝置；長期服用會引起顯著的脂血癥，并可能導致酸中毒，宜監測血脂水平；也可導致不自主運動，應與癲癇發作區分開。

左乙拉西坦為高效廣譜的AEDs，其作用機制獨特，不同于其他AEDs，是通過與突觸小囊結合而調節神經遞質的釋放過程，但對攝取、儲存神經遞質并無影響。1999年最初由FDA批準作為部分性癲癇發作的加用治療，2006年開始用于SE治療。一項前瞻性研究顯示，左乙拉西坦用于難治性SE效果顯著[11]；歐洲神經科學協會聯盟提出左乙拉西坦治療難治性復雜部分性SE的有效性[12]。目前已被證實左乙拉西坦可用于多種類型癲癇發作的添加用藥、輔助用藥或單藥治療。本藥療效持續時間長，不良反應較小，安全性及耐受性好。

綜上所述，SE是需進行緊急處理的臨床急癥之一，其預后取決于持續時間，年齡及病因等。臨床醫師應正確認識該病，并給予及時恰當的治療，盡早的有效控制發作，尋找并去除誘因，預防復發，監測生命體征及全身狀況，防治并發癥，從而提高患者的生活質量。

[1] Coeytaux A,Jallon P,Galobardes B,et al. Incidence of status epilepticus in French-speaking Switzerland: (EPISTAR)[J]. Neurology,2000,55(5):693-697.

[2] Knake S,Rosenow F,Vescovi M,et al. Status Epilepticus Study Group Hessen (SESGH).Incidence of status epilepticus in adults in Germany:A prospective,population-based study[J]. Epilepsia, 2001,42(6):714-718.

[3] Vignatelli L,Tonon C,D'Alessandro R. Bologna Group for the Study of Status Epilepticus. Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna,Italy[J]. Epilepsia,2003, 44(7):964-968.

[4] Meierkord H,Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment[J]. Lancet Neurol,2007,6(4):329-339.

[5] Grossman RA,Hamilton RW,Morse BM,et al. Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure[J]. N Engl J Med,1974,29 1(16):807-811.

[6] Appleton R,Choonara I,Martland T,et al. The treatment of convulsive status epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party,Members of the Status Epilepticus Working Party[J]. Arch Dis Child,2000,83(5):415-419.

[7] Alldredge BK,Gelb AM,Isaacs SM,et al. A comparison of lorazepam,diazepam,and placebo for the treatment of out-ofhospital status epilepticus[J]. N Engl J Med,2001,345(9):631-637.

[8] Treiman DM,Meyers PD,Walton NY,et al. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group[J]. N Engl J Med,1998,339(12):792-798.

[9] Wheless JW,Vazquez BR,Kanner AM,et al. Rapid infusion with valproate sodium is well tolerated in patients with epilepsy[J]. Neurology,2004,63(8):1507-1508.

[10] Wood PR,Browne GP,Pugh S. Propofol infusion for the treatment of status epilepticus[J]. Lancet,1988,(8583):480-481.

[11] Tripathi M,Vibha D,Choudhary N,et al.Management of refractory status epilepticus at a tertiary care centre in a developing country[J].Seizure,2010,19(2):109-111.

[12] Meierkord H,Boon P,Engelsen B,et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults[J]. Eur J Neurol,201 0,17(3):348-355.

Diagnosis and Treatment of Status Epilepticus

HE Wen-juan, XIE Hui

(Department of Rehabilitation, Chezhou First People’s Hospital, Chenzhou 423000, China)

Status epilepticus is a pathological state, which is characterized by repeated or sustained seizure. It is one of the common life-threatening medical emergencies, requiring urgent disposal. Timely and accurate diagnosis, adopt correct therapeutic measure and reasonable use antiepileptic drugs may effectively terminate the seizure as soon as possible, prevent recurrence and complications, and reduce mortality and disability. In this review we summarize the diagnosis and treatment of status epilepticus.

Status epilepticus; Diagnosis; Treatment

R742.1

A

1671-8194（2013）19-0079-03