心境惡劣障礙的診斷與藥物治療

左 濤

（海軍干部培訓中心，北京 100093）

心境惡劣障礙的診斷與藥物治療

左 濤

（海軍干部培訓中心，北京 100093）

心境惡劣障礙起病潛隱，臨床癥狀輕，病程遷延，患者可能患病多年得不到診斷。本病可使患者社會功能嚴重受損，而且常與人格障礙共病，導致患者治療依從性差，治療效果不盡人意。所以對心境惡劣障礙的診斷和治療應引起充分重視。

心境惡劣障礙；診斷；治療

心境惡劣障礙，舊稱“抑郁性神經癥”。現已被美國精神醫學學會出版的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-IV），《國際疾病分類第十版》（ICD-10），歸入情感或心境障礙的一個亞型。在DSMIV中，心境惡劣障礙和重性抑郁障礙共同列入抑郁障礙范疇。關于本病的發病率，NZMH流行病學服務區（ECA）所提供的資料指出，18歲以上人群心境惡劣的終生患病率是3.1%。Catchment地區流行病學研究測定：心境惡劣在美國人口的終生患病率大約是3%。新近的結果顯示心境惡劣的發生率較先前認為的要高，且患有該病的大部分患者沒有得到治療。國際綜合發病率調查心境惡劣終生發病率在男性為4.8%，在女性為8.0%[6]。

1 發病因素

1.1 遺傳因素

抑郁癥的遺傳，不限于哪種類型，而涉獵廣泛的抑郁范疇。心境惡劣患者其家族的單相和雙相障礙率較高，而且一級親屬的心境惡劣的患病率也較高[3]。

1.2 心理社會因素

D.G.Cornell等人曾調查患者發病前兩年內所經歷的負性生活事件，發現患者發病前一年內，精神刺激均有增加。常見負性生活事件是“工作問題”、“經濟問題”和“社會、人際關系緊張”[9]。

1.3 個性特質

心境惡劣障礙的發生與患者的人格基礎是不可分割的，患者的個性有某些共同的特點，即缺乏自信、壓抑、膽小、依賴、被動、敏感、軟弱[7]。陸林等用艾森克個性問卷（EPQ）的研究，提示心境惡劣障礙患者的性格特征常表現為沉默寡言、好獨處、不善交往、行為拘謹，節奏平緩、害羞松散、感覺遲鈍、自律性差、意志薄弱等人格特征[8]。

2 臨床表現

2.1 癥狀表現

包括情緒低落，精力不足，缺乏快樂或缺乏興趣，以及低落的自尊。病程持續時間長，癥狀表現較輕，達不到重性抑郁障礙的診斷標準。這些患者常找綜合科醫生咨詢，訴說他們無法說清的渾身不適，嗜睡、無力倦怠等癥狀。因查不出器質性病變，常延誤診治[14]。

2.2 認知損害

HARRIS等，調查了93例心境惡劣患者和41例非抑郁對照者，發現心境惡劣患者的注意力和記憶損害，其中注意損害是心境惡劣患者認知損害的關鍵[10]。

2.3 社會功能受損

所謂的“社會功能”，即：個人執行社會任務的能力。過去認為心境惡劣多屬于輕度抑郁狀態，對生活質量影響較輕，而最近的研究發現，對患者工作、學習和家庭生活等社會功能帶來顯著、廣泛、持久的損害。藥物治療似乎能減輕損傷的社會功能，但即便治療使癥狀消失后，社會功能的損害往往仍然持續存在，如不及時治療，將造成患者預后較差[3，11]。

2.4 共病現象

心境惡劣障礙與其他精神障礙共病現象嚴重，它與人格障礙普遍共病，Calolyn M 等[2]報道人格障礙與抑郁癥共病率為18%，與心境惡劣共病率為60%。周玉萍等[1]報道44例符合DSM-Ⅳ診斷的心境惡劣患者中，有52%至少合并有一種人格障礙，最常見的是回避型和依賴型人格障礙。心境惡劣障礙與人格障礙共病，在臨床上具有重要意義，它會對心境惡劣障礙患者的預后產生極大影響，導致不良的結局，患者包括職業功能、家庭功能在內的多項社會功能，以及治療依從性等受到較大損害，治療效果差。此外心境惡劣也會與焦慮障礙、重性抑郁障礙及貪食癥共病，使病情復雜[13]。

3 診斷標準（DSM-Ⅳ）[2]

3.1 心境惡劣障礙癥狀的診斷必須符合下列7條癥狀中的至少2條

①食欲減少或增加。②失眠或睡眠增加③精力差或無力。④注意力不集中或難以作出決定。⑤自尊心下降（低落的自我意象）。⑥感覺無望與悲觀。⑦過度的肌肉疼痛，尤其在上背與腳部。癥狀持續2年以上，并從未消失連續2個月以上。

3.2 在這些癥狀開始的頭2年，患者并非已處于重性抑郁障礙發作期間。

3.3 患者沒有任何躁狂，輕躁或混合癥狀的發作。

3.4 患者癥狀從未符合情緒交替違常的標準。

3.5 癥狀應該是獨立存在的，而非其他慢性精神疾病癥狀的一部分（例如象精神分裂癥或妄想癥的部分癥狀）。

3.6 癥狀大多不是直接由生理疾病或物質使用所引起，包括處方類藥物。

3.7 癥狀可能已經給患者在社會、職業、學習以及其他生活方面造成了重大困擾。

3.8 對于兒童和青少年，癥狀持續時間至少1年，而不同于成人診斷至少需要2年。

4 鑒別診斷

4.1 重性抑郁障礙

心境惡劣患者常有乏力、嗜睡、快感缺失等癥狀，但達不到重性抑郁障礙診斷標準9條癥狀中的5條，抑郁癥狀輕，食欲和性欲障礙不具特征性，也無明顯精神運動性阻滯[5]。

4.2 精神分裂癥

精神分裂癥早期可伴有抑郁癥狀，但隨著病程的進展，抑郁情緒逐漸被情感淡漠所取代，而且會伴隨幻覺、妄想等癥狀。精神分裂癥緊張型精神活動與環境不相協調，常伴有刻板、緊張性興奮等表現[12]。

4.3 焦慮障礙

焦慮障礙突出的是焦慮體驗，即一種缺乏明確對象和具體內容的忐忑不安，且往往有明顯的植物神經功能失調及運動性不安。

4.4 軀體疾病

有些軀體疾病可伴發抑郁癥狀，如甲狀腺功能過低、貧血、肝炎等，實驗室檢查結果是鑒別根據[9]。

5 治 療

5.1 三環類抗抑郁藥的有效性

使用標準用量的三環類抗抑郁藥對心境惡劣障礙療效的研究，采用雙盲試驗進行過三項研究，結果顯示三環類抗抑郁藥對心境惡劣障礙確實有效。效果雖不如重性抑郁障礙時那樣明顯，但在有改善的患者中，緩解狀態可持續到16～20周以后。在最近大規模的SSRI雙盲試驗中也發現丙咪嗪對心境惡劣障礙有效[3]。

5.2 單胺氧化酶抑制藥

Dunner等，用嗎氯貝胺（moclobemide）與氟西汀分別治療42例心境惡劣障礙患者，每日用嗎氯貝胺300mg或氟西汀20mg，療程6周。顯示改善程度＞50%的患者，嗎氯貝胺組7l%，氟西汀組38%[4]。

5.3 羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）

2/3的心境惡劣患者服氟西汀有效，社會適應水平提高，生活總體滿意。另外，Nobler等，對23例心境惡劣的患者用單盲法治療，每日應用氟西汀20～60mg，時間為11周。結果：20例試驗結束患者中，l2例（60.0%）經各種評價顯示癥狀改善。有報道氟西汀的效果是持續性的，即使短期內未出現效果的患者，增量后至少應持續應用6個月。Thase等，用安慰藥雙盲對照試驗，以丙米嗪為有效對照藥研究舍曲林的療效，416例原發性心境惡劣門診患者，用藥時間l2周。結果顯示，不管用哪一個抑郁量表都表明，舍曲林和丙米嗪組都比安慰藥組有顯著改善。從中等度以上改善率看，舍曲林組（59%）比安慰藥組（44%）高[4]。

5.4 文拉法辛

PERUGI等，給21例重性抑郁癥共患廣泛性焦慮癥患者和11例心境惡劣共患廣泛性焦慮癥患者服文拉法辛至少8周，再隨訪16周，到24周時平均劑量（136±72）mg/d。范圍75～225mg/d。頭8周時重性抑郁癥患者的抑郁顯著改善，但焦慮改善較慢，某些患者根本沒有改善；心境惡劣組的焦慮和抑郁癥狀同期改善，提示輕性抑郁時焦慮較易控制[5，13]。

5.5 碳酸鋰

雙相障礙患者的子女和同胞在青春前期和青少年期可出現心境惡劣，這種患者單用碳酸鋰或用碳酸鋰強化治療可能有效。當三環類抗抑郁劑或氟西汀誘發情感亢奮時，除減少抗抑郁藥外，還可添加碳酸鋰治療[5]。

6 討 論

心境惡劣障礙，這種“清蒸慢燉”式的抑郁，在患者遺傳因素，特有的人格基礎及負性生活事件綜合作用下起病，病程遷延數年乃至一生，它給患者的社會功能造成顯著、廣泛、持久的損害，抑郁障礙本身造成的自知力缺損，及起病緩慢，病程長，癥狀輕的疾病特點，可能使患者認為那些癥狀是他（她）性格的一部分。以至于在患病多年后才被診斷出來，也可能終生都沒有診斷。與人格障礙普遍共病，導致療效差，對藥物不良反應敏感，使得患者往往中途放棄治療。所以心境惡劣障礙的診斷和治療問題值得努力探索研究。

[1] 周玉萍,高曉翠,劉紅霞,等.抑郁障礙與人格障礙的共病研究[J].山東精神醫學,2005,18(1):17-20.

[2] Calolyn M,Keller M. DSM-III-R Axis II Como rbidity inDysthymia and Major Depression[J] . Am J Psychiatry,1995,15 2(2):112-115.

[3] 伊茂森,史青.心境惡劣障礙的藥物治療[J].國外醫學精神病學分冊,2000,27(3):132-136.

[4] 李小芳,徐義,溫預關.心境惡劣障礙的藥物治療[J].醫藥導報, 2002,2l(10):640-641.

[5] 喻東山.心境惡劣的診斷與藥物治療[J].醫藥導報,2009,28(2):145-147.

[6] 呂鋒,余西金.心境惡劣[J].山東精神醫學,1998,11(1):41-42.

[7] 方力群,胡建,井玲.重性抑郁癥與心境惡劣障礙患者的人格特征比較[J].哈爾濱醫科大學學報,2007,41(5):494-496.

[8] 高成閣,王贊利,紀術茂,等.緩解期重性抑郁與心境惡劣患者人格特征及人格障礙研究[J].中國臨床心理學雜志,2003,11(3):176-179.

[9] 張亞林.神經癥理論與實踐[M]北京:人民衛生出版社,2000:237.

[10] Harris P,Allegrip F,Dillon C,et a1.Cognition in dysthymia[J]. Vertex,2005,16(61):165-169.

[11] 汪衛華,周芙蓉.抑郁癥的社會功能[J].四川精神衛生,2002,15(1): 59-61.

[12] 姚傳芳.情感性精神障礙[M].長沙:湖南科學技術出版社,l998: 235-238.

[13] 林濤,蔡焯基,楊蘊萍,等.重性抑郁障礙與心境惡劣障礙患者若干臨床問題的比較研究[J].中國臨床康復,2004,8(21):4179-4181.

[14] 陸林,李躍年,張本.心境惡劣的研究進展[J].河北精神衛生,1996,9(1):50-53.

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A

1671-8194（2013）19-0081-03