重癥急性胰腺炎患者ICU管理的研究進展

姜紅麗 余華兵余建梅

（浙江省淳安縣第二人民醫院重癥監護室，浙江 淳安 311719）

重癥急性胰腺炎患者ICU管理的研究進展

姜紅麗 余華兵2余建梅3

（浙江省淳安縣第二人民醫院重癥監護室，浙江 淳安 311719）

急性胰腺炎；ICU管理；進展

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP）約占急性胰腺炎的20%，具有起病急、病情復雜多變且變化迅速等特點[1]，目前缺乏有效治療手段，預后差。近5年來，提倡盡早開展重癥監護管理已具有廣泛的認可度[2]。為進一步研究奠定理論方面的基礎，本文對重癥急性胰腺炎ICU管理做一綜述。

1 SAP概況

1.1 定義

SAP指的是伴有局部（假性囊腫或胰周液體積聚、膿腫、壞死）或全身并發癥的急性胰腺炎。國內明確提出了SAP的概念[3]，即具備急性胰腺炎的生化改變及臨床表現的同時，還具備下列之一者：Ranson’s評分≥3分；APACHE II評分≥8分；器官衰竭；CT分級為D、E級。

1.2 病情判斷

判斷AP病情的方法主要有評分系統、臨床評估、影像學檢查和生化指標。有研究報道[4]，入院48 h后對病情進行評估，準確率可達85%。近幾年來，胰腺損傷和免疫激活指標（如磷脂酶A2、原降鈣素等）已被證實是判斷AP病情較好的指標[5]，而其指標的檢查所需的費用較高且耗時，故在臨床診治中未得到廣泛應用。據有文獻報道[6]，C-反應蛋白（CRP）是區別輕癥和重癥AP患者在起病48 h內較好的指標，一般CRP≥150mg/L被認為是SAP。此外，Glasgow評分、Ranson’s評分及Acute Physiology and Chronic Health Evaluation（APACHE） II評分等評分系統也在臨床上得到推廣，其中APACHE II評分雖在臨床實踐應用中較復雜，但判斷患者病情及預后較為準確。

2 SAP患者的ICU管理措施

2.1 ICU入院標準

有關文獻報道了Saniorini提出的ICU入院標準[6]，即入院24h內APACHE II評分≥8分或入院48 h內Ranson’s評分＞3分，BMI＞30，CRP＞l50m/L，入院24 h內的胸片檢查提示胸腔積液；此外，發生胰腺壞死或器官衰竭者也應立即轉入ICU。

2.2 控制腹痛、液體復蘇和保護器官功能

①控制腹痛：SAP患者的主要臨床表現之一是腹痛，對大多數患者而言積極控制腹痛顯得尤為重要。國內指南中明確指出[3]，對腹痛劇烈的患者，可考慮鎮痛處理；注射鹽酸哌替啶需在嚴密觀察病情下進行；不主張應用膽堿能受體拮抗劑（如654-2，阿托品等）或嗎啡，因前者對腸麻痹會起誘發或加重作用，后者對oddis括約肌則起收縮作用。②液體復蘇：補液時應積極動態監測紅細胞壓積及肺毛細血管契壓或中心靜脈壓，并注意膠體與晶體的比例，以避免組織間隙液體的儲留。據有關文獻報道[7]，去除病因是否及時得當等多方面因素的影響直接影響液體復蘇的效果的持久性；其次，腹內高壓、腹膜后出血、腸管受累及毛細血管滲漏等繼發病變的判斷和處理也對其造成一定的影響。③保護器官功能：密切觀察脈搏、呼吸、體溫、中心靜脈壓、血氧飽和度以及腹脹、腹痛等不適；定期復查血糖及電解質，多臟器營養支持治療和積極有效的引流，必要時行血液濾過、機械通氣等特殊處理。近幾年來，中醫中藥的治療也得到了一定的認可[8]，如將芒硝及大黃予鼻飼，將芒硝全腹部外敷及保留灌腸，在避免并發癥的發生及保護臟器方面具有積極的意義。

2.3 營養支持

2009年歐洲營養治療學會明確指出[9]，應盡早開始腸內營養，且液體復蘇治療持續24 h后考慮逐漸減少。目前認為，腸內營養增加腸壁的通透性是腸內營養效果的主要機制之一[10]。有研究者發現SAP患者對整蛋白型（Polymetic，以整蛋白為氮源）和半要素型（semielementaz，以短肽為氮源）均有較好的耐受性，但后者配方組體重減輕程度較低，且減少住院時間。

2.4 預防性應用抗生素

對伴有胰體周圍壞死和/或繼發腹腔感染的病死率約占急性胰腺炎患者病死率的85%，胰腺炎的持續時間對感染的發生率具有重要意義。目前一致認為SAP患者預防性應用抗生素雖不能降低病死率，但對減少并發癥的發生具有重要意義。對抗生素的預防性應用時間尚無一致結論，但長時間應用并不具備明顯優勢[11]。

2.5 抑制胰腺分泌

研究證明，善得定及生長抑素對降低SAP的病死率具有一定的治療作用。國內臨床研究也指出，在治療SAP方面其療效較理想。而歐洲一項臨床試驗研究表明，應用生長抑素治療SAP中并不能獲益[12]。國內AP指南中也明確指出，推薦盡早使用抑制胃酸分泌藥物、抑制胰腺外分泌和血小板活化因子（PAF）拮抗劑，且積極主張足量、早期使用胰酶抑制劑對SAP患者進行治療。

2.6 中藥

復方制劑（如柴芍承氣湯）和單味中藥（如生大黃）等在治療SAP方面具有良好療效。但目前國內外關于中西醫結合治療SAP未提供充分證據。

2.7 經內鏡逆行胰膽管造影的時機選擇和適應證

2009年，英國急性胰腺炎管理指南中就此問題提出了補充意見[13]：①在腹痛開始后的第一個72 h內為最佳時機；②高度懷疑或確診膽源性胰腺炎，符合實際或預測SAP標準或存在黃疽、膽管炎、膽總管擴張；③對于重癥膽源性胰腺炎，均應在早期積極解除膽汁的阻塞。

2.8 外科手術

對外科手術的選擇時機和適應證一直存在爭議。2010年，國際胰腺疾病學會明確推薦如下[2]：①一旦確診后感染性壞死應盡快手術，并對抽吸液進行細菌培養和革蘭氏染色鏡檢。②不建議對無菌性胰腺壞死的患者進行手術干預。諸多研究報道，如經皮壞死胰腺組織引流或經皮導管引流等低侵襲性的引流法對SAP治療可起到積極作用，但這些新技術的治療價值還有待進一步明確。

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1671-8194（2013）19-0083-02