小兒暴發性心肌炎29例臨床分析

段曉峰 王俊英 張嘉雯

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院兒科，河南 鄭州 450007）

小兒暴發性心肌炎29例臨床分析

段曉峰 王俊英 張嘉雯

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院兒科，河南 鄭州 450007）

目的 探討小兒暴發性心肌炎的臨床表現與診治。方法 收集2003年1月至2012年12月診治的29例小兒暴發性心肌炎的臨床資料進行分析。結果 29例患兒經治療后死亡3例（10%），治愈26例。結論 小兒暴發性心肌炎起病迅速、進展極快和病死率高，應早期診斷，及時治療。

暴發性心肌炎；小兒；診斷；治療

暴發性心肌炎起病迅速、進展極快、病死率高，臨床表現無特異性癥狀，病情易迅速進展至心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克、心腦綜合征等急危重癥，患兒病死率高。現將我院診治的29例暴發性心肌炎患兒的臨床資料，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2003年1月至2012年12月診治的暴發性心肌炎29例患兒。男17例，女12例；年齡為7個月～14歲；就診時間為發病后3h～11d。均參照病毒性心肌炎診斷標準[1]。

1.2 前驅癥狀

發病前2周內，15例有發熱、鼻塞、流涕、咳嗽，10例有惡心、嘔吐、腹痛，4例無明顯前驅癥狀。

1.3 心血管系統

癥狀：心悸（13例）、胸悶（9例）、心前區不適及疼痛（8例）。25例患兒存在不同程度心力衰竭，12例出現心源性休克，2例發展至心腦綜合征。體征： 不同程度的心臟擴大（20例），早搏、房室傳導阻滯、異位心律、心動過速或心動過緩等心律失常（26例），心音低鈍（24例），心前區雜音（10例），奔馬律（6例），血壓下降（8例），皮膚發灰、毛細血管充盈時間延長（5例）。

1.4 其他系統

首診以腹痛為主要癥狀，伴頭暈、嘔吐、面色蒼白、口唇發紺6例，咳嗽、喘息、氣促3例，不同程度呼吸困難9例，頭疼及肌肉疼痛2例，抽搐1例。

1.5 輔助檢查

實驗室檢查：柯薩奇病毒IgM陽性15例，EB病毒IgM陽性3例，巨細胞病毒IgM陽性2例。心肌鈣蛋白（cT-nI）升高24例，肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高27例，兩者同時升高24例。心電圖檢查：29例均心電圖異常，房性早搏5例，室性早搏7例，竇性心動過速12例，室上性心動過速5例，室性心動過速2例，Ⅰ度房室傳導阻滯8例，Ⅱ度房室傳導阻滯4例，Ⅲ度房室傳導阻滯2例，存在廣泛ST-T段改變4例。影像學檢查：胸片示心臟擴大11例，合并心包積液4例，肺水腫1例。超聲心動圖示左心增大10例，全心增大2例。

2 治療及轉歸

2.1 治療

患兒入院后，全部給予絕對臥床休息、吸氧、心電監護、末梢血氧飽和度監測等基本治療，靜脈使用三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉等改善心肌代謝藥物，青霉素、利巴韋林、阿糖腺苷等抗感染藥物治療，并給予血管活性藥物多巴胺和多巴酚丁胺、利尿劑呋塞米、強心劑地高辛等抗休克和糾正心力衰竭，胺碘酮抗心律失常等綜合治療。20例使用大劑量丙種球蛋白2g/kg和甲潑尼龍10～20mg/（kg·d）沖擊療法。2例Ⅲ度房室傳導阻滯患兒靜脈應用異丙腎上腺素滴注，1例2d恢復竇性心律，1例Ⅲ度房室傳導阻滯藥物治療無效，行鎖骨下靜脈穿刺置入臨時起搏器，于術后5d恢復竇性心律。2例室性心動過速患兒用胺碘酮治療，1例恢復竇性心律，1例未能糾正。

2.2 轉歸

29例患兒經治療后，26例治療4～6周后治愈，復查CK-MB及cT-nI均恢復正常水平， 心電圖恢復正常，死亡3例（10%），其中1例死于嚴重心律失常，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心腦綜合征。

3 討 論

小兒病毒性心肌炎是兒科的常見病，目前發病率呈上升趨勢，暴發性心肌少見，是心肌炎的嚴重類型，臨床表現常不典型，早期診斷較困難。暴發性心肌炎多為病毒感染導致，有病原學診斷依據可查[2]。病毒侵襲心肌細胞和免疫介導損害是病毒性心肌炎的主要發病機制。病原學檢查是確診暴發性心肌炎的重要依據之一。小兒暴發性心肌炎起病癥狀不典型，可表現為腹痛、乏力、發熱、流涕、咳嗽、頭暈、嘔吐等，發病后快速引起血流動力學改變，表現出心臟受累征象，短時間進展至心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常、心腦綜合征等危重癥，應考慮該病的可能性，立即進行相關檢查，早期診斷。小兒暴發性心肌炎主要依靠臨床表現和實驗室檢查進行綜合診斷。常用的檢查有胸片、超聲心動圖、心電圖、cT-nI、CK-MB、柯薩奇病毒IgM、EB病毒IgM、巨細胞病毒IgM等，尤其是cT-nI最為靈敏[3]。各項檢查的敏感度和特異性及變化時間均不相同，應盡可能采用多種檢查手段。一旦確診為小兒暴發性心肌炎，應進行及時治療。對癥治療是暴發性心肌炎治療的基礎，同時應根據病情使用抗休克、糾正心力衰竭和抗心律失常的藥物[4]。三磷酸腺苷、二磷酸果糖、大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉在改善心肌代謝均有不同的作用。腎上腺皮質激素，可抑制自身免疫反應，并可使心肌細胞溶酶體膜的穩定性增加，丙種球蛋白存在直接清除病毒，防止病毒入侵心肌細胞，并可調節免疫功能，減少炎性介質，抑制免疫損傷，改善預后并可縮短病程，應當根據患兒的情況盡早應用[5]。發病時心肌對洋地黃類藥物敏感性增加，故應慎用，且不可快速洋地黃化，可用飽和量的1/3～1/4，減少不良反應的發生率。研究表明胺碘酮不影響心功能，可在暴發性心肌炎發生快速型心律失常時應用。對于Ⅲ度房室傳導阻滯并發心力衰竭、心源性休克或心腦綜合征的患兒，應及時安裝心臟臨時起搏器[6]，幫助患兒度過危險期，降低病死率。

[1] 中華醫學會兒科學分會心血管組,中華兒科雜志編輯委員會.病毒性心肌炎診斷標準[J].中華兒科雜志,2000,38(2):755.

[2] 初忠俠.小兒病毒性心肌炎治療進展[J].內蒙古民族大學學報(自然科學版),2010,31(6):707-709.

[3] 楊作成.心肌炎的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2010,25(10): 782-784.

[4] 代章斌,孫惠娟.小兒病毒性心肌炎的護理體會[J].長江大學學報(自然科學版),2009,35(3):197-199.

[5] 劉小芳,孫毅平.免疫制劑治療病毒性心肌炎的研究進展[J].中國實用兒科雜志,2007,22(6):474-475.

[6] 程俊,何榮華,李朋,等.臨時起搏器在急性重癥病毒性心肌炎的臨床觀察[J].臨床全理用藥雜志,2009,2(16):54.

R542.2+1

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1671-8194（2013）19-0216-02