膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥外治研究進(jìn)展

吳 栩 韋偉標(biāo) 朱 博

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥外治研究進(jìn)展

吳 栩 韋偉標(biāo) 朱 博

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

從膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、中藥外敷、中藥熏洗、針灸療法、推拿療法以及綜合療法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，加強(qiáng)對(duì)該病中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和歸納總結(jié)其中醫(yī)藥外治進(jìn)展。近年來(lái)，中醫(yī)外治膝骨性關(guān)節(jié)炎方法眾多，副作用小，療效肯定。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)藥；綜述

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是好發(fā)于中老年人的常見病、多發(fā)病，是引起老年人致殘的最主要原因之一［1］。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形，嚴(yán)重者伴功能障礙為特征，該病的西醫(yī)療法多以保守藥物控制或手術(shù)為主，目前暫無(wú)特效治法。中醫(yī)外治該病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界必要研究趨勢(shì)之一。本文將近年來(lái)中醫(yī)藥外治KOA文獻(xiàn)歸納總結(jié)，茲綜述如下：

1 病因病機(jī)

KOA歸屬中醫(yī)學(xué)的 “痹證”、 “骨痹”等范疇。 《內(nèi)經(jīng)》中早有記載 “痹證”病因，見 《素問·痹論》曰 “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。 《類證制裁·痹癥》曰：“諸痹……氣血凝澀，久而成痹”。明確指出痹證的病因病機(jī)。對(duì)于 “骨痹”的病機(jī)和臨床癥狀，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論》提出：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”亦如巢元方的 《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰：“冬遇痹者為骨痹，則骨重不可舉，不隨而痛，骨痹不已，又遇邪則移入于腎。”劉德玉教授［2－4］認(rèn)為KOA風(fēng)寒侵襲為主要外因，肝脾腎不足是發(fā)病基礎(chǔ)，即 “本虛標(biāo)實(shí)”，堅(jiān)持辨病，辨證和辨位 “三辨”的原則，倡導(dǎo)以析證求因、預(yù)防為先、整局兼顧的整體診治策略。孟祥奇等［5］認(rèn)為該病以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，此外還有血瘀、脾虛、痰濕等重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對(duì)其認(rèn)識(shí)大多一致，認(rèn)為KOA的病因病機(jī)為指風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體，流注經(jīng)脈，內(nèi)搏于骨，留于膝部，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀、成痰，損傷正氣，累及肝、脾、腎等臟腑。

2 中藥外敷

外敷藥物由多種中藥調(diào)制而成，具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)。根據(jù)不用證型選取不同種類的藥物，如寒濕偏盛多用川烏、草烏、玉桂、獨(dú)活、乳香；氣滯血瘀多用大黃、香附、沒藥、血竭；濕熱偏盛多用大黃、黃柏、厚樸。

林松青等［6］探討中藥辨證外敷治療KOA的臨床療效，以通痹散、消瘀散、解毒散辨證外敷治療KOA 75例 （治療組），與通痹散辨證治療KOA 56例 （對(duì)照組）進(jìn)行臨床療效對(duì)比。2組患者治療后VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液積分及WOMAC評(píng)分與治療前比較均有下降，治療組總有效率為93.3%，對(duì)照組為82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。蔣學(xué)金［7］用奇正消痛貼膏治療KOA 80例，用麝香壯骨膏治療作為對(duì)照組，試驗(yàn)組愈顯率（51.25%）明顯高于對(duì)照組（23.75%）。杜學(xué)輝［8］以骨痹息痛巴布膏散寒除濕，行氣止痛的功效，外貼治療KOA 60例，總有效率為95%。丁锏，曹向陽(yáng)［9］以活血化瘀膏治療KOA患者，改善關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)。治療組采用活血化瘀膏外敷治療，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療方法，治療組有效率（92.31%）優(yōu)于對(duì)照組有效率（87.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 中藥熏洗

中藥熏蒸是各種中藥對(duì)病變部位皮膚的直接刺激，療效顯著，但操作較為繁瑣。

何幫劍等［10］以中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，將90例KOA分成治療組和對(duì)照組，分別采用補(bǔ)腎活血湯熏洗和熱開水熏洗加雙氯芬酸鈉乳膏外搽治療，治療組總體優(yōu)良率為93.33%，對(duì)照組總體優(yōu)良率為82.22%，治療組MMP－3、MMP－13下降較對(duì)照組更為明顯（P＜0.01）。此表明補(bǔ)腎活血湯熏洗治療KOA療效顯著，其作用機(jī)制可能與降低MMP－3、MMP－13的水平有關(guān)。補(bǔ)腎活血湯藥物組成：骨碎補(bǔ)20g，杜仲15g，桑寄生15g，葛根20g，白芍12g，當(dāng)歸15g，川芎6g，牛膝15g，丹參15g，雞血藤15g，全蝎6g，甘草6g。何丹丹等［11］以中藥熏蒸治療KOA 40例，將患者80例隨機(jī)分為非熏蒸常規(guī)治療組 （非熏組）與中藥熏蒸治療組 （熏蒸組），均予西醫(yī)常規(guī)處理，熏蒸組加用中藥熏蒸治療，熏蒸組總有效率（90.00%）高于非熏組（72.50%）。熏蒸組中藥組成：羌活、獨(dú)活、桂枝、川烏、草烏、姜黃、千年健、威靈仙、杜仲、續(xù)斷、牛膝、冰片。梁力宇等［12］采用溫經(jīng)通絡(luò)散外洗對(duì)治療風(fēng)寒濕痹型KOA，治療組用溫經(jīng)通絡(luò)散中藥外洗，對(duì)照組以復(fù)方水楊酸乙二醇溫感型貼劑外用治療，治療后兩組各主要癥狀和體征評(píng)分，治療組有效率（80.0%）明顯高于對(duì)照組（56.7%）。溫經(jīng)通絡(luò)散方藥組成：伸筋草50g，枳殼20g，艾葉40g，花椒20g，白芷20g，獨(dú)活20g，五加皮20g，紫蘇葉40g。

4 針灸療法

針灸治療作用在于刺激穴位，“氣至而有效”，激發(fā)經(jīng)氣，無(wú)論寒熱虛實(shí)證皆可使用，近年來(lái)對(duì)于KOA治療的文獻(xiàn)報(bào)道較多，雖治法不同，但臨證所取穴位有共性，大多位于病變周圍穴位，配合少數(shù)遠(yuǎn)治穴位。李秀彬等［13］采用隔物溫和灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取關(guān)元、足三里 （雙）、犢鼻（患側(cè)），上置附子餅，用艾條懸置距附子餅1cm上方點(diǎn)燃溫和灸，保持艾灸與附子餅間距及火候，每穴艾灸時(shí)間約30min，治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01），其作用機(jī)理可能與該法有改善血液循環(huán)，清除自由基，減少炎癥刺激等作用有關(guān)。張敏等［14］以平衡針配合溫針治療

輕中度KOA 60例，平衡針加溫針組WOMAC指數(shù)在治療半小時(shí)與西藥組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1周時(shí)差異消失 （P＞0.05）。平衡針加溫針取穴：外膝眼穴、內(nèi)膝眼穴、膝痛穴 （相當(dāng)于曲池穴外1寸處），先膝眼穴溫針，常規(guī)針刺得氣后針上加灸，留針30 min；起針后平衡針針刺膝痛穴2寸，針感局部酸脹沉痛并向前臂放射為佳，達(dá)到針感迅速出針，囑患者嘗試下蹲及行走動(dòng)作。

5 推拿療法

推拿通過(guò)力學(xué)對(duì)人體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行直接刺激，以通經(jīng)活絡(luò)，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，癥狀緩解快，但持久性較差，查閱諸文獻(xiàn)，大多筆者將推拿作為某套系統(tǒng)治法的配合手法，極少將其單純運(yùn)用來(lái)檢驗(yàn)療效。

李西海等［15］采用揉膝推髕點(diǎn)穴法治療，在膝關(guān)節(jié)周圍，重點(diǎn)在髕骨兩側(cè)，采用揉法、滾法，推揉拿捏髕骨，彈撥髕韌帶及側(cè)副韌帶，拇指點(diǎn)按血海、陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼及膝關(guān)節(jié)周圍阿是穴，以局部酸脹為度，牽抖膝關(guān)節(jié)，并配合做被動(dòng)和主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，最后再施擦法在膝關(guān)節(jié)周圍，以透熱為度，并配合小魚際叩擊。周忠良等［16］采用四種手法治療KOA。①放松肌肉：用手拿捏、按、揉等手法在患膝周圍、股四頭肌、臀部、大腿及小腿后側(cè)肌群等部位。②彈筋點(diǎn)穴：用拇指點(diǎn)按股四頭肌起始點(diǎn)，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨上下極，彈撥膝周圍的韌帶、肌腱、點(diǎn)按膝眼、環(huán)跳、殷門、承扶、委中、承山、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉等穴。③整復(fù)關(guān)節(jié)：用拇指上下左右反復(fù)推動(dòng)髕骨，力量由輕逐漸加重，再用手掌反復(fù)按揉3次。④滑利關(guān)節(jié)、屈伸膝關(guān)節(jié)，以患者能忍受為度，搖膝關(guān)節(jié)并以膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋等活動(dòng)。手法治療能緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉緊張、松解關(guān)節(jié)囊粘連及攣縮，調(diào)節(jié)動(dòng)靜力系統(tǒng)的平衡，牽伸關(guān)節(jié)周圍肌肉－肌腱復(fù)合體，從而減輕或消除因 “膝關(guān)節(jié)肌力平衡失調(diào)”而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)病癥［15－16］。

6 綜合療法

牟成林等［17］以中藥外洗配合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎64例，5周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后觀察療效。治療組總有效率92.19%；對(duì)照組總有效率78.13%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。王秀茜［18］以中藥熏蒸配合玻璃酸鈉治療KOA 120例，治療組給予中藥熏蒸，并配合玻璃酸鈉注射液2m l膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射液2m l膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，療程結(jié)束后，治療組總有效率為96.6%；對(duì)照組總有效率為80%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。柴生颋等［19］以中藥熏洗配合扶他林乳膠劑治療KOA，隨機(jī)分組，治療組60例（中藥熏洗配合扶他林乳膠劑），對(duì)照組40例 （扶他林乳膠劑），第1個(gè)療程后治療組的總有效率（83.3%）高于對(duì)照組（55.0%）；第2個(gè)療程后治療組的總有效率（95.0%）同對(duì)照組 （87.5%）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熊淑云等［20］以中藥熏洗配合鹽酸氨基葡萄糖膠囊口服治療KOA，總有效率95.6%。熏洗藥物組成：海桐皮48g、透骨草24g、乳香24g、沒藥24g、當(dāng)歸尾30g、川椒30g、川芎30g、紅花24g、威靈仙30g、白芷30g、防風(fēng)30g、制川烏30g、制草烏30g、桂枝48g、牛膝20g。

7 小結(jié)

KOA多發(fā)生在老年人群，近幾年，我國(guó)人口趨向老齡化，KOA發(fā)病人數(shù)逐漸上升。除了對(duì)該病進(jìn)行有效的治療措施外，應(yīng)重視中醫(yī) “未病先防，既病防變”的思想，早期的KOA，尚未形成關(guān)節(jié)嚴(yán)重活動(dòng)受限，僵硬甚至畸形，僅以局部關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，此時(shí)正確的辨證論治，療效頗佳；晚期的KOA，應(yīng)注意疾病的轉(zhuǎn)歸，隨證靈活調(diào)整方藥，能夠防止病情惡化。目前中醫(yī)藥外治KOA情況仍存在些許不足：第一，臨床上辨證分型缺乏統(tǒng)一，同種方藥治療不同證型難以得出滿意療效；第二，中醫(yī)外治的確切機(jī)制與實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)臨床明顯滯后；第三，推拿或針刺皆有人為施術(shù)，因人而異，決定了無(wú)法總結(jié)出其有效性；第四，臨床上善于縱向比較，而橫向比較缺乏，諸如患者年齡、性別、性格和飲食也有可能成為該病的影響因素。KOA的臨床治療已不是某種單一的外治手段能獨(dú)立解決的，需要多方位治療手段配合才能達(dá)到理想的療效，豐富中醫(yī)藥外治方法，或科學(xué)的內(nèi)外結(jié)合治療，是當(dāng)前中醫(yī)藥必要的發(fā)展趨勢(shì)之一。

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R684.3

A

1007－8517（2013）09－0056－02

2013.04.05）

吳栩 （1989－），男 （漢），廣東潮州人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院2009級(jí)，學(xué)士，中醫(yī)學(xué)方向。