HIV陽性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療

趙 成 徐建廣

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200235

HIV陽性腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療

趙 成 徐建廣

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院骨科，上海 200235

HIV感染引起的艾滋病，目前還是可防而不可治的惡性傳染病。近年來我國艾滋病疫情呈明顯上升趨勢。HIV陽性患者手術(shù)治療也不斷增加。術(shù)中如何加強(qiáng)對(duì)手術(shù)人員的防護(hù)，減少醫(yī)源性感染和職業(yè)暴露，已日漸成為廣大醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。我科室收治10例HIV陽性腰椎間突出癥的病人，現(xiàn)就術(shù)前檢查、術(shù)中防護(hù)及術(shù)后處理做一報(bào)道。

HIV陽性；腰椎間盤突出癥；手術(shù)治療；防護(hù)

HIV（人類免疫缺陷病毒）是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的病原體，是帶有包膜的RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒，在分類上屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬。HIV感染引起的艾滋病，目前還是可防而不可治的惡性傳染病。自1981年美國首次報(bào)道HIV病原體以來，隨著我國改革開放的推進(jìn)，出入境人員增多，HIV陽性患者逐年增加，近年來我國艾滋病疫情呈明顯上升趨勢，HIV陽性患者手術(shù)治療也不斷增加。

據(jù)美國CDC對(duì)1981～1992年全美國暴露于HIV的醫(yī)務(wù)工作者約5萬人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中32人屬于職業(yè)暴露感染HIV，其概率約為6.4/萬［1］。這表明HIV病毒對(duì)外科醫(yī)務(wù)人員的威脅和危險(xiǎn)性是絕對(duì)存在的，應(yīng)引起我們的高度重視［2］。

AIDS是一種免疫系統(tǒng)進(jìn)行性緩慢破壞的慢性疾病，其病程可分為急性期、無癥狀期和AIDS發(fā)作期。急性期是感染初期，15%的病人出現(xiàn)感冒癥狀并數(shù)周內(nèi)消失；之后進(jìn)入無癥狀期，表面上與普通人相同，但體內(nèi)每天復(fù)制病毒、并不斷地感染CD4陽性的細(xì)胞使之死亡；隨著CD4陽性的細(xì)胞的減少，進(jìn)入免疫功能低下的狀態(tài)，合并感染，進(jìn)而AIDS發(fā)作［3］。

對(duì)于HIV陽性患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中如何加強(qiáng)對(duì)手術(shù)人員的防護(hù)，減少醫(yī)源性感染和職業(yè)暴露，已日漸成為廣大醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

我科室收治10例HIV陽性腰椎間突出癥的病人，現(xiàn)就術(shù)前檢查、術(shù)中防護(hù)及術(shù)后處理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者主訴腰痛伴下肢放射痛或間歇性跛行，或三主癥相互伴隨；體征：腰椎局部壓痛、活動(dòng)受限、下肢不同程度的感覺運(yùn)動(dòng)障礙等。X線片可見腰椎退行性改變，病變部位椎間隙高度下降，動(dòng)力位檢查沒有發(fā)現(xiàn)腰椎存在明顯不穩(wěn)。CT和MRI檢查可見存在腰椎間盤突出和 （或）腰椎管狹窄等改變。術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)查體，記錄神經(jīng)定位體征，完成腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線檢查，腰椎CT和MRI，明確病變節(jié)段。影像學(xué)檢查與查體定位一致。在全麻下行腰后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予預(yù)防感染、脫水、消腫、激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。術(shù)后6天出院。囑出院后密切隨訪、不適隨診。

2 術(shù)前防護(hù)措施

2.1 及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處通知檢驗(yàn)科復(fù)查，復(fù)查HIV滴度后，由醫(yī)務(wù)處通知手術(shù)室及麻醉科，提醒各級(jí)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)自我防護(hù)。

2.2 準(zhǔn)備防護(hù)用品：一次性手術(shù)衣、手套、鞋套、防護(hù)眼鏡。

2.3 手術(shù)間只留該手術(shù)必須的物品，其余物品一律移出。手術(shù)床鋪一次性防滲床單，并將整個(gè)床罩住，以防血液污染手術(shù)床配件。電刀裝置醫(yī)用一次性床單罩住。腰部切口兩側(cè)地面鋪上醫(yī)用垃圾袋，以防地面受血液污染。擺體位所用的墊枕用雙層不滲的枕套。

2.4 凡參加手術(shù)人員應(yīng)熟悉艾滋病的防護(hù)知識(shí)，無皮膚破損，手術(shù)室內(nèi)外巡回各一人，凡進(jìn)入手術(shù)間內(nèi)參加手術(shù)的人員均穿雙層一次性手術(shù)衣、鞋套，套防護(hù)眼鏡，手術(shù)醫(yī)生與洗手護(hù)士帶雙層橡膠手套。

2.5 手術(shù)所需治療巾、大單、中單，桌單均使用一次性物。

2.6 備推床接病人，推床使用一次性床單全部遮蓋，進(jìn)入后，門口掛上特殊標(biāo)志的隔離牌，謝絕參觀。參加手術(shù)人員中途不得離開手術(shù)間，所需物品由外巡回供給。

3 術(shù)中規(guī)范操作，防止意外損傷

3.1 巡回護(hù)士輸液及麻醉師插管時(shí)戴雙層手套操作，操作完畢將外手套脫去。

3.2 建立一個(gè)不直接用手傳遞銳器的中立區(qū)，可使用器械盤或采用磁性墊，尖銳器械如注射器、尖刀、開口、克氏針、縫針等銳利器械在中立區(qū)拿取，不要把用過的尖銳利器傳遞給別人。

3.3 手術(shù)醫(yī)生盡量控制出血，動(dòng)作輕柔，仔細(xì)操作，避免血液飛濺或血液污染地面。在使用棘突咬骨鉗咬除棘突時(shí)可將一干凈紗布包繞在咬骨鉗頭部與棘突咬合處周圍，防止血液或脂肪滴飛濺出術(shù)區(qū)。手術(shù)人員在處理椎間隙時(shí)應(yīng)注意力高度集中，尤其在清理好間隙后放入試模及CAGE時(shí)，吸引器吸頭處盡量不要離開間隙邊緣，小心使血液濺

出至術(shù)者或一助臉上。

3.4 預(yù)防銳器傷。術(shù)中使用克氏針定位時(shí)，交接和傳遞時(shí)應(yīng)注意將其針尾向前、尖端向后，避免誤扎。使用開口器開口時(shí)，交接時(shí)應(yīng)注意使尖端在后，將手柄交還至手中，以免誤扎。術(shù)畢關(guān)口縫合時(shí)，引針和夾線時(shí)應(yīng)小心不要被針刺傷。處理污物時(shí)嚴(yán)禁直接用手抓取。如不慎發(fā)生職業(yè)暴露后，屬銳器傷，立即用碘酒酒精消毒，輕輕擠出傷處血液，以減少、減緩病毒的吸收，用生理鹽水沖洗，再次用碘酒、酒精消毒，貼創(chuàng)可貼。屬黏膜職業(yè)暴露，立即用生理鹽水反復(fù)沖洗，查HIV抗體備案［4］。

3.5 手術(shù)臺(tái)上準(zhǔn)備一個(gè)無菌雜物袋，將臺(tái)上雜物及敷料放入袋中，術(shù)中接觸病人傷口的所有物品不得亂扔，污染的手不得接觸非污染物品。

3.6 術(shù)者術(shù)中要有清醒的頭腦，提醒自己我是為HIV感染者做手術(shù)。要有序不亂，一定以術(shù)者為中心，主次分明，助手積極配合，絕不可喧賓奪主，搶先操作。做到心往一處想，力往一處使。如果各做各的，就有可能在操作過程中和傳遞器械過程中誤傷別人。手術(shù)中要求默契配合，隨時(shí)提醒自己和助手，集中精力，統(tǒng)一思想，步調(diào)一致［5］。

4 術(shù)后嚴(yán)格處理手術(shù)用物，嚴(yán)防交叉感染

4.1 參加手術(shù)人員出手術(shù)間前脫掉手術(shù)衣，鞋套，手套，防護(hù)眼鏡。

4.2 術(shù)中使用過的器械先浸泡于含氯消毒液或過氧乙酸溶液中15～30分鐘，再清洗。

4.3 術(shù)中使用過的布類洗衣房應(yīng)先浸泡于含氯消毒液或過氧乙酸溶液中15～30分鐘，再清洗。

4.4 所有的一次性用物、各種敷料，放入雙層醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，并注明 “焚燒”字樣。

4.5 術(shù)中摘除的髓核由內(nèi)巡回放入標(biāo)本袋，再由外巡回套上另一標(biāo)本袋，并注明 “HIV陽性”的警示標(biāo)記。

4.6 手術(shù)間的地面、墻壁、家具用于含氯消毒液或過氧乙酸溶液噴霧消毒。

4.7 被血液或體液污染的液體廢棄物先倒入含氯消毒劑浸泡15～30分鐘，再倒入專門的下水道。

4.8 參與手術(shù)人員的手用0.2%過氧乙酸浸泡或擦拭，也可用碘伏溶液涂擦1～3分鐘。

5 討論

5.1 手術(shù)中運(yùn)用全面防護(hù)避免工作人員自身的暴露，使自己不被自己傷害。

5.2 為了最大限度地減少HIV陽性病毒的職業(yè)傳播危險(xiǎn)，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)母腥疚ｋU(xiǎn)評(píng)估和防止暴露的措施。

5.3 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)危險(xiǎn)的教育，實(shí)施預(yù)防HIV的方法及接觸報(bào)告制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的安全性和特殊性。

5.4 一旦職業(yè)暴露，立即采用擠出傷口血液，用清水反復(fù)沖洗，再用75%的酒精浸泡傷口10分鐘，抗－HIV陰性的醫(yī)務(wù)人員在4小時(shí)內(nèi)采用抗病毒藥AZT300mg/次，每天兩次和3TC150mg/次，每天2次聯(lián)合用藥，連續(xù)1個(gè)月，防止病毒復(fù)制。并且3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查［6］。

5.5 可將電力系統(tǒng)中安全管理的 “三不原則”即：自己不被自己傷害，自己不被別人傷害，自己不傷害別人；應(yīng)用于艾滋病患者的手術(shù)防護(hù)［7］。只要高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作及防護(hù)措施，工作細(xì)心規(guī)范，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，消除恐懼心理，醫(yī)源性感染是可以避免的［8］。

［1］王維真，劉康邁等.艾滋病臨床治療與護(hù)理培訓(xùn)教材 ［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003，139－142.

［2］馬加幸.20例感染HIV患者手術(shù)預(yù)防職業(yè)暴露的體會(huì)［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（10）：921－922.

［3］王洪江，王忠裕.AIDS病人的手術(shù)時(shí)處理對(duì)策醫(yī)師進(jìn)修雜志2005，28（9）：56－57.

［4］施加政，李明武等.HIV/AIDS圍手術(shù)期的管理［J］.中國艾滋病性病，2007，13（5）：470.

［5］李世云.HIV感染者骨折病人的手術(shù)相關(guān)性防護(hù)探討 ［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6（2）：56.

［6］康建平.Rui Basta抗－HIV陽性病人的骨科手術(shù)探討［J］.中國艾滋病性病，2005，11（1）：54－55.

［7］文波.謝自茂“三不原則”在艾滋病患者手術(shù)中的應(yīng)用 ［J］.華西醫(yī)學(xué)，2005，（4）：754.

［8］方文慧.一例HIV攜帶者手術(shù)的防護(hù)［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009，（10）：157.

The surgical therapy for the HIV positive lumbar disc herniation

The AIDS caused by HIV infection is a disease that can be prevented but not be cured at present.In recent years，China's AIDSepidemic is rising.The HIV positive patients with operation treatment also increase ceaselessly.How to strengthen the personnel protection during the operation and to reduce iatrogenic infection and occupation exposure，has become a hot issue which is concerned by the majority of medical workers.Our department have treated 10 cases of HIV positive lumbar disc herniation.The paper described the preoperative examination，intraoperative protection and postoperative treatment.

HIV positive，lumbar disc herniation，surgical thera－py，protection

R681.5＋3

A

1007－8517（2013）09－0100－02

2013.03.12）

趙成，碩士在讀，e－mail：swilsonz＠163.com。