誤診冠心病30例臨床分析

李國境 姚勇軍

寧夏回族自治區第四人民醫院綜合內科，寧夏 銀川 750001

誤診冠心病30例臨床分析

李國境 姚勇軍

寧夏回族自治區第四人民醫院綜合內科，寧夏 銀川 750001

目的：分析初診誤診為冠心病的誤診原因、臨床特點和診斷方法。方法：對初診誤診為冠心病的30例進行回顧性分析。結果：30例患者初診時均誤診為冠心病，最后確診的疾病分類中，急性肺栓塞5例，膽心綜合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心臟病6例，心肌炎4例，主動脈夾層2例。結論：對初診極易誤診為冠心病的疾患，仔細詢問病史、發病特點和觀察ECG動態變化是鑒別的關鍵。

冠心病；初診誤診；病例分析

冠心病臨床癥狀復雜多樣［1］，某些疾患常以胸痛、胸悶、ECG的異常改變初診時誤診為冠心病。本文回顧性分析我院診治的初診誤診為冠心病的30例患者的臨床資料，以指導臨床早診斷、早治療，避免漏診或誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均為2012年1月至2013年2月我院急診留觀或收入院治療者。其中男14例，女16例，年齡20～80歲，平均50歲，均有類似冠心病胸悶、胸痛的癥狀，癥狀發作時間0.5～2h。

1.2 臨床表現 有胸痛和心前區不適者30例，嚴重胸悶和呼吸困者14例，同時有胸悶喘息癥狀者16例。

1.3 心電圖 30例患者均有不同程度的ST段改變，其中ST段上臺者14例，下移者16例，26例患者呈動態改變。

1.4 確診方法 對30例患者的一般病史、發病特點、臨床表現、體格檢查、各種檢查結果及治療情況進行回顧性分析、綜合性判斷。

1.5 誤診疾病與最后診斷 30例患者初診時均誤診為冠心病，最后確診的疾病分類中，急性肺栓塞5例，膽心綜合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心臟病6例，心肌炎4例，主動脈夾層2例。

1.6 治療與轉歸 30例患者來我院急診留觀或收入院后并經過冠心病相關規范治療，包括使用阿司匹林、抗凝藥、硝酸酯、β受體阻斷劑、調脂藥等，但無明顯好轉，最終經確診后按疾病不同分類并給予?？浦委煱Y狀均好轉。

2 討論

冠心病臨床癥狀復雜多樣，ECG表現的某些特征在其他疾患也可具備，故也易將具有異常ECG改變的本組30例患者誤診為冠心病。具體誤診原因如下。

2.1 急性肺栓塞 肺動脈栓塞（PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞 （APE）是心肺血管疾病中常見的急癥，發病率極高。根據本組5例初診誤診為冠心病患者分析發現［2］：①忽略了APE相對特征性臨床表現 （如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進等）和低氧、低碳酸血癥，是誤診的主要原因之一。②忽略了APE的易患因素如下肢深靜脈炎或血栓形成、術后、創傷或不適當的長期臥床、基礎病變等是誤診的另一重要原因。③忽略了APE的ECG其他特征性改變（新出現的S1，ECG右偏和右束支傳導阻滯等），和急性心肌梗死血清酶學典型改變是誤診的另一重要原因。因此，臨床醫生應提高對PE的診斷意識，在臨床上若遇到不明原因的呼吸困難、暈厥、低血壓，應常規與APE相鑒別，尋找APE相對特征性的臨床表現（如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進等），ECG改變（S1Q11T111，胸前導聯T波倒置伴右心負荷加重等），以及動脈血氣低氧、低碳酸和高pH血癥，應除外APE的可能。特別對UCG發現右心負荷重，可支持甚至確診診斷，從而降低APE的誤診率，提高治愈率。

2.2 膽心綜合征 5例患者均有胸痛、胸悶癥狀，含服硝酸甘油不緩解，和冠心病的臨床表現、ECG改變極為相似，首診易誤診為冠心病、心絞痛。后經詳細查體、心肌酶和超聲等得以確診。其發病機制是［3］：①內臟神經反射：心、膽同受自主神經支配，當膽囊感染及膽道壓力增加時，通過胸4、5神經反射引起冠狀動脈痙攣，致冠狀動脈供血不足，誘發心絞痛發作；②膽系感染對心臟代謝有嚴重的干擾，感染對心臟的損害不僅是細菌毒素的直接作用，還包括對體溫、電解質、循環血量、內環境pH值及能量代謝的影響導致心臟代謝障礙；③心肌中毒：嚴重膽系感染釋放多種毒素如高膽紅素、膽鹽等對心肌有直接毒性作用，造成心功能紊亂或衰竭，產生各種心律失常。

2.3 肺心病 本組8例肺心病患者的ECG在部分導聯（V1、V2）出現非梗死性Q波、缺血性ST－T改變易與冠心病、心肌梗死（AMI）混淆。肺心病缺O2、CO2潴留造成心肌細胞結構損傷，酶漏出增加［4］。故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死（AMI）。仔細詢問病史和觀察ECG動態變化是鑒別的關鍵。

2.4 老年甲狀腺功能亢進性心臟病 本組6例誤診為冠心病。甲亢是一種內分泌性疾病，臨床表現涉及多個系統，如對甲亢的特殊臨床表現認識不足，對疾病的診斷分析滿足于表面，而不去深究其原發病容易誤診。甲狀腺激素對心肌的作用和兒茶酚胺相似，使心肌收縮加強，傳導加速，易出現各種心律失常。而以心律失常、心功能不全為突出表現時，易誤診為冠心病、心律失常、心力衰竭［5］。

2.5 心肌炎 本組4例均有胸痛、胸悶癥狀，ECG出現異常Q波和單向曲線ST段抬高故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死 （AMI）。據報道［6］，ST段抬高的幅度最高達1.0mV。這種情況下與AMI的ECG的重要區別是前者AMI樣圖形多變、可逆、無動態性改變和對應導聯鏡面情況。

2.6 主動脈夾層（AD） 誤診為AMI 2例。本組AD合并AMI 2例，由于主動脈根部夾層血腫主要是向右后擴展，最易受累的是右冠狀動脈，故而常發生下、后壁心肌梗死。故當AD并發心肌梗死（AMI）時，易忽略主動脈夾層的存在［6］。臨床醫生應注意，在發病時如出現劇烈的胸痛及沿肩胛兩側向下的撕裂樣疼痛，鎮靜劑不能緩解；疼痛伴休克樣癥狀，但血壓不低；短期內出現主動脈瓣、二尖瓣關閉不全的體征，可伴心力衰竭；突發急腹癥、神經系統障礙、急性腎功能衰竭、急性心臟壓塞等，尤其同時有高血壓時，應考慮到AD的可能，及時行影像檢查以減少誤診、漏診［7］。

3 體會

我們體會是急性肺栓塞、膽心綜合征、肺心病、老年甲亢性心臟病、心肌炎只要仔細觀察ECG，認真詢問病史和查體不難確診，而主動脈夾層導致AMI不易與AMI相鑒別，尚需對患者的一般病史、發病特點、臨床表現、體格檢查、各種檢查結果及治療情況進行回顧性分析、綜合性判斷。動態觀察ECG演變在所有擬診AMI患者中都是必須的。

［1］李國境.不典型急性心肌梗死首發癥狀30例臨床分析 ［J］.寧夏醫學雜志，2012，34（2）：160－161.

［2］申娟.急性肺栓塞誤診原因分析［J］.臨床薈萃，2004，19（9）：524.

［3］李國境.膽心綜合征誤診為冠心病24例分析［J］.臨床誤診誤治雜志，2009，22（8）：76.

［4］劉淑芹，陳玉鳳.慢性肺心病伴發急性心肌梗塞的臨床特點 ［J］.臨床薈萃，2002，17（5）：267.

［5］馬巍，楊季紅，栗建輝，等.老年人不典型性甲狀腺功能亢進癥23例誤診分析［J］.臨床薈萃，2008，23（5）：364.

［6］張青春，吳云霞，李明義.酷似心肌梗死的病毒性心肌炎38例臨床分析［J］.臨床薈萃，2002，17（5）：269－270.

［7］張源明，周立英，何秉賢，等.主動脈夾層106例的臨床分析［J］.中華心血管病雜志，2005，6（6）：538.

R541.4

A

1007－8517（2013）09－0117－02

2013.03.15）

李國境（1965－），男，主任醫師，從事心血管內科工作。E－mail：nxliguojing＠163.com Tell：13995168580