腹腔鏡下特殊類型膽囊結石膽囊切除術的研究

侯寶強

（河南省長垣縣人民醫院普外科，河南 長垣 453400）

腹腔鏡下特殊類型膽囊結石膽囊切除術的研究

侯寶強

（河南省長垣縣人民醫院普外科，河南 長垣 453400）

目的 探討腹腔鏡下特殊類型膽囊結石的膽囊切除術（LC）的可行性及方法技巧。方法 對209例腹腔鏡下特殊類型膽囊結石（包括充滿型膽囊結石、萎縮型膽囊結石、結石性急性膽囊炎等）的膽囊切除術進行實例分析。結果 在腔鏡下手術絕大多數順利成功切除膽囊，僅發生3個中轉開腹案例。結論 準確掌握和靈活運用LC的基本原則和科學的手術方法，特殊類型膽囊結石行LC具有良好的可行性和安全性。

腹腔鏡；特殊類型膽囊結石；膽囊切除

傳統的開腹膽囊切除術具有針對性差、創傷大、傷口愈合慢、易出現并發癥等特點，容易導致患者出現痛苦程度高、術后恢復不良等一系列問題。隨著醫療技術的日益提高，腹腔鏡膽囊切除手術（laparoscopic cholecystectomy，LC）逐漸取代了傳統的開腹膽囊切除術。由于LC具有針對性強、切口小、創傷小、傷口愈合快、干擾和并發癥少等特點，大大減輕了患者的痛苦程度，術后恢復也較為良好[1，2]。在充滿型膽囊結石、萎縮型膽囊結石、結石性急性膽囊炎等特殊類型膽囊結石的治療中，LC也得到了越來越廣泛的應用。

筆者及醫療工作團隊于2012年1月至2012年12月共對209例特殊類型膽囊結石患者實施了腹腔鏡下膽囊切除，在腔鏡下手術絕大多數順利成功切除膽囊，僅發生3例中轉開腹案例。現將經驗體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

進行腹腔鏡下膽囊切除手術的患者209例，男性患者137例，女性患者72例。年齡分布范圍為21～69歲，平均35.3歲。所有患者都通過B超和其他技術手段進行確診，其中，充滿型膽囊結石82例，萎縮型膽囊結石33例，結石性急性膽囊炎72例，結石嵌頓22例。

1.2 手術方法

對所有患者，通常利用四孔穿刺法。膽囊張力高的，通過必要的穿刺來進行減壓。對Calot三角區進行仔細觀察，搞清膽總管、肝總管、及膽囊管的分布關系。通常從Calot三角后側開始，切開漿膜顯露膽囊管，進而敞開Calot三角，以進一步明確膽囊管為止，然后順行切下膽囊。對膽囊管的判定不完全清楚，可以先逆行切下膽囊，再次進行膽囊與膽囊管連接形態的判斷。一種方法有困難的，就使用順逆結合的辦法。

在所有患者中，由于膽囊結腸內瘺、Mirrize綜合征、膽囊癌等原因，發生了3個中轉開腹案例。

2 幾種特殊類型膽囊結石LC的術中要點

2.1 LC的手術適應證和禁忌證

在上個世紀末期，醫療界普遍認為，單純膽囊結石是LC的手術適應證。結石性急性膽囊炎、充滿型膽結石、萎縮性膽結石、膽囊頸部結石嵌頓等特殊類型的膽囊結石是這種手術的禁忌證[3]。但是，隨著醫療科學技術的發展和臨床經驗的積累，特殊類型的膽囊結石已經成為了LC的適應證。在筆者觀察的209個病例中，均是按照這種情況進行處理的。結果發現，中轉率和并發癥并沒有明顯增加，這也有力地證明了這一點。總結起來，系統周密的膽道外科素養、科學嚴格的LC訓練以及至少400例以上的手術經驗方能為腹腔鏡下特殊類型膽囊結石的膽囊切除術奠定基礎。同時，還需要對膽道的解剖變異和病理改變做到充分掌握。當然，LC基本原則和手段方法更是必須首先掌握的。正因為如此，那些剛剛開展LC的醫療機構并不適合直接上手治療這樣的疑難病例。

2.2 特殊類型膽囊結石LC術的術中操作要點

針對結石型膽囊炎的病理特征，需要進行穿刺減壓，注意不要全部吸空膽囊內容，穿刺孔則要用鈦夾夾閉。在分離膽囊粘連時要緊貼膽囊壁進行。Calot三角顯露不清的，要先從后外側來進行切除。

萎縮型膽囊結石患者的膽囊粘連往往非常嚴重[4]。因此，可以采用電凝鉤銳性分離和鉗鈍性分離相結合的方法，沿膽囊而下找到膽囊管。尤其值得注意的是，個別患者可能很難發現明顯的膽囊動脈，對此不必過于關注。

膽囊管結石往往伴隨其他并發癥，情況也較為復雜。首先，要利用腹腔鏡觀察到膽囊管結石的存在。其次，操作動作要輕柔，充分利用臨床經驗來感覺和分析把握結石的位置。

2.3 特殊類型膽囊結石LC術中的經驗體會

2.3.1 嚴格遵循緊貼膽囊壁分離的原則

臨床經驗表明，無論是何種特殊類型膽囊結石，無論采用怎樣的手術方法，在腹腔鏡下進行膽囊切除都要嚴格遵循緊貼膽囊壁分離的原則。只有這樣，才能確保膽囊分離可以沿著合理的方向進行，盡可能減少對周圍組織和膽道造成意外損傷。

2.3.2 確保術野清晰

術野清晰是很多醫療手術的要求。正因為如此，也最容易被醫療工作者忽視。在特殊類型膽囊結石的手術過程中，如果出現沒有意料到的現象（如膽道復雜粘連）就容易造成術野模糊。在這樣的情況下，醫療工作者容易進入心情浮躁的狀態，出現動作變形、勉強操作等問題，造成不必要的副損傷[5]。所以，確保術野清晰是腹腔鏡下特殊類型膽囊結石膽囊切除術的一個重要著力點。

首先，在手術之前要對相關設備進行詳細檢查，確保它們處于最佳工作狀態。其次，要保持清晰的“大局觀”，盡量避免造成膽囊破裂。最好，手術動作要準確、靈活、輕柔。如果造成血管出血的，要及時止血后再繼續進行手術操作。總之，要以冷靜的心態為工作前提，確保整個手術過程中都能做到術野清晰。

2.3.3 “后側分離、后前結合”地敞開Calot三角

在Calot三角的前側，分布著淋巴結、脂肪堆積和膽囊血管，給手術分離造成了相當程度的困難。相應地，后側則相對容易分離[6]。因此，醫療工作者可以采用“后側分離、后前結合”的方式，從Calot三角的后側來敞開Calot三角。臨床經驗表明，這種方式能夠有效降低把膽總管誤認為膽囊管的概率，從而有效地預防膽道損傷。

2.3.4 在切除膽囊時要順逆結合

如果對膽囊管的判斷不能做到百分之百的把握，就要利用順逆結合的辦法來進行膽囊切除。在逆行切下膽囊尤其是臨近Calot三角之時，切忌一直沿肝臟面而下，而是應當緊貼膽囊壁而行。不然，很有可能造成肝門結構的損傷。

通過上文討論，可以發現，掌握好LC的基本原則和手段方法，就可以在腹腔鏡下進行特殊類型膽囊結石的膽囊切除手術。

[1] 許峰峰,黃俐明,鄧量,等.腹腔鏡逆行膽囊切除分析[J].南方醫科大學學報,2008,28(1):100-101.

[2] 暴龍,薛越,金兆清,等.基層醫院三孔法腹腔鏡逆行膽囊切除37例體會[J].西北國防醫學雜志,2011,32(4):297-298.

[3] 朱云海.腹腔鏡技術在膽囊切除術中的臨床療效觀察[J].河北醫學,2013,19(1):133-134.

[4] 朱弋良.腹腔鏡下危險膽囊切除107例的評估和對策[J].河北醫學,2012,18(5):620-622.

[5] 尚鵬,張勇,王建華,等.內鏡與腹腔鏡治療膽囊結石并膽總管結石[J].中國現代普通外科進展,2011,14(7):582-584.

[6] 宋隆明.膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術臨床分析[J].中國美容醫學,2012,21(z1):368.

R657.4+2

B

1671-8194（2013）26-0176-02