肋骨骨折的漏誤診原因分析

黃秀模 唐太松

（紅河州第一人民醫院放射科，云南 蒙自 661100）

肋骨骨折的漏誤診原因分析

黃秀模 唐太松

（紅河州第一人民醫院放射科，云南 蒙自 661100）

目的 探討X線診斷肋骨骨折漏診原因，提高檢出率。方法 對2009年5月至2010年4月本院242例肋骨骨折患者病例進行回顧性分析。結果 首次X線平片未發現肋骨骨折12例，占總病例的5%。結論 攝片質量、閱片水平、胸部結構因素等均可導致漏診。建立一套科學的攝片、診斷體系，減少肋骨骨折漏診率。

肋骨；骨折；X線；漏診

肋骨骨折在胸部外傷中是最常見的，并且首選X線檢查[1]。由于各種主客觀原因，往往漏診，但一旦漏診就有可能產生嚴重后果。本文回顧性分析近一年來242例肋骨骨折患者病例，重點對肋骨骨折漏診、誤診的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男195例，女47例，年齡5～83歲（平均45歲）。242例均有明確外傷史。

1.2 方法

采用佳能公司的佳能G50DR攝片機和東芝公司800mA胃腸機透視點片。首次患者檢查采用正位片加照斜位片210例，正位片32例；第二次及多次復查除攝常規體位外，根據病情常采用透視下點片。

2 結 果

首次X線平片未發現肋骨骨折或檢出部分肋骨骨折12例，占總病例的5%，其中第1、2肋骨骨折5例，第3～9肋骨骨折4例，第9～12肋骨骨折3例。另5例因肺挫裂傷、胸腔積液等掩蓋而漏診，骨折部位隱匿或骨折對位好而漏診2例，攝片技術方面的原因漏診2例，閱片不細致漏診3例。

首次未發現肋骨骨折或檢出部分肋骨骨折，在第二次復查中，加攝特殊體位或透視點片提高了檢出率。但仍有1例未檢出。多次復查證實肋骨骨折1例。

3 討 論

3.1 漏診原因分析

3.1.1 由于肋骨骨折的自身特點難以準確診斷：①骨折輕微，皮質未完全斷裂，易漏診。②肋骨骨折發生在腋部，常規后前位或前后位投照，腋部多根肋骨相互重疊不易暴露骨折，需要加拍胸部斜位片或透視下局部點片才能顯示。③骨折無錯位或錯位不明顯，又無肺及胸膜的異常改變，易漏診。

3.1.2 胸部X線解剖的特殊性易致漏診、誤診：①胸廓組織結構重疊多，遮蓋骨折部位，如肩胛骨、鎖骨與1～3肋骨重疊，容易掩蓋1～3肋骨的骨折，造成漏診。②由于肋骨形態彎曲，自后上向前內下傾斜，兒童的青枝骨折容易漏診。③第4、5肋骨后端近肋骨頭2cm處可見線狀切跡，為正常征象，也易誤診為骨折。④肋骨前端扁而薄，對比度差，骨質疏松者最為明顯，不易發現骨折。⑤胸部組織的密度和厚度差異較大，在一張X線片中，難以準確清楚地顯示胸廓所有區域的骨質結構，如膈上肋骨和膈下肋骨密度差別較大。

3.1.3 患者外傷因素：①患者伴發其他損傷時，如胸腔積液、皮下氣腫及肺挫裂傷等，可遮蓋骨折線造成漏診。對于有上述改變者，而胸片未見明顯肋骨骨折者，應高度懷疑有肋骨骨折[2]。②患者多并發其他復合傷，不能很好配合，給檢查、診斷帶來一定困難。

3.1.4 投照因素：①位置不標準。常規應行肋骨正位片、斜位片及切線位片檢查，但這樣會加重患者負擔，實際工作中不易操作。②數字化圖像，工作站后處理參數設置或把握不當，老年患者肺氣腫，骨質疏松等對比度過高或過低，膈上肋骨膈下肋骨顯示條件兼顧不當，過高時膈上肋骨易漏診，過低時膈下肋骨易漏診。

3.1.5 臨床定位不準或臨床資料不全面：受傷部位定位不準確，不具體，有些申請單中不能做到詳細填寫病史和臨床資料，沒有臨床診斷或無定位診斷，甚至攝片體位不正確。

3.1.6 閱片不認真或思維方式零亂，不能做到系統全面觀察，重點分析每一根肋骨及肋骨周圍組織結構關系，在肋骨骨折中，可有單根和多根肋骨骨折，同一肋根骨又可出現一處或多處骨折，診斷過程中往往只注意明顯骨折，而忽視其他細微骨折。

3.2 漏診預防

3.2.1 胸部X線解剖：要熟練掌握胸部X線解剖，加強對胸部X線解剖的認識；不同部位肋骨的X線表現不一，數字化圖像合理使用窗寬窗位顯示，隔上肋骨隔下肋骨分別觀察，這樣可減少漏誤診。

3.2.2 結合臨床資料：針對臨床提供的病史資料不夠全面時，應進一步明確病史、明確外傷部位及性質，做到更有針對性地檢查。

3.2.3 對疑有骨折的部位，根據其部位特點，采用相應的多角度投照方法，如對肩胛線至腋前線區域的肋骨骨折要加拍肋骨斜位片或切線位片，同時采用X線平片與動態透視相結合的檢查方法，動態透視，多角度、多體位動態觀察，排除因胸部解剖的特殊性及患者因素導致的漏誤診，對高度可疑骨折的肋骨行透視下多角度局部點片，解決因透視分辨率低，圖像不易保存的問題，提高細微骨折的檢出率。

3.2.4 提高肋骨平片的質量：對膈下肋骨拍攝，要加濾線器，選擇好合適的體位，使用肋骨攝片專用條件，對合并氣胸、液氣胸、皮下氣腫者，圖像質量不滿意影響診斷者要重拍，不能重拍，而無骨折發現時，要提示臨床醫師不能排除肋骨骨折的可能，建議隔期復查。

3.2.5 數字圖像工作站后處理：傳統X線胸片無法兼顧肺組織和肋骨，漏診率較高[3]。應對膈上、膈下肋骨分別進行對比度調節處理，分別觀察，運用圖像放大、邊緣平滑，圖像增強等技術仔細觀察。

3.2.6 重視復查：對X線檢查無陽性而臨床癥狀高度懷疑骨折時，應近期再次復查，可進一步提高骨折檢出率。

3.2.7 檢查手段的互補：多層螺旋CT平靜呼吸掃描或CT薄層三維重建掃描，結合臨床體格檢查及胸部平片所見，可明顯減少肋骨骨折漏診[4]。

[1] 榮獨山.X線診斷學[M].上海:上海科學技術出版社,2000:152-153.

[2] 訾占中.計算機X線攝影診斷外傷性肋骨骨折98例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(13):3168.

[3] 尚滔,曹軍,付向陽.CR在200例胸部受檢者中的應用[J].貴陽醫學院學報,2002,27(5):445-446.

[4] 馬躍虎,李永霞,歐繼華,等.螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應用價值[J].海南醫學,2007,18(8):119-120.

R683；R445

B

1671-8194（2013）26-0177-02